【正文】 1 四、主管醫(yī)師工作職責 2 五、總住院醫(yī)師工作職責 2 六、經(jīng)管醫(yī)師工作職責 2 第二章 醫(yī)療核心制度 3 一、首診負責制 3 二、三級醫(yī)師負責制 3 三、分級護理制度 4 (一 )特級護理 4 (二 )一級護理 4 (三 )二級護理 4 (四 )三級護理 5 四、查房制度 5 五、查對制度 6 (一 )臨床查對制度 6 (二 )輸血查對制度 6 (三 )手術查對制度 6 (四 )發(fā)藥查對制度 7 (五 )醫(yī)技檢查查對制度 7 (六 )供應室查對制度 7 六、術前討論制度 7 七、疑難、危重病例討論制度 8 八、危重病人搶救工作制度 8 九、死亡病例討論制度 9 十、交接班制度 9 (一 )醫(yī)師值班、交接班制度 9 (二 )護理值班、交接班制度 10 十一、臨床用血管理制度 11 十二、醫(yī)療會診管理制度 11 (一 )院內(nèi)會診制度 11 (二 )邀 請院外會診制度 11 (三 )應邀外出會診制度 12 (四 )會診管理制度 13 十三、新技術準入制度 13 十四、病歷書寫與管理制度 14 (一 )病歷書寫規(guī)范 14 (二 )病歷質(zhì)量控制 15 (三 )病案管理制度 15 (四 )電子病歷規(guī)范 18 十五、手術分級管理制度 18 附：市醫(yī)學會手術分級標準 20 (一 ) 神經(jīng)外科手術分級 20 (二 ) 骨科手術分級 21 (三 ) 泌尿外科手術分級 26 (四 ) 胸心外科手術分級 28 (五 ) 整形美容手術分級 31 (六 ) 婦科手術分級 34 (七 ) 產(chǎn)科手術分級 35 (八 ) 計劃生育手術分級 36 (九 ) 眼手術分級 37 (十 ) 口腔手術分級 39 (十一 ) 外科學分類 41 (十二 ) 心內(nèi)科介入手術分級 46 (十三 ) 耳鼻喉科手術分級 47 第三章 人體器官移植技術管理制度 49 第四章 抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定 50 第五章 處方管理規(guī)定 52 第六章 麻醉藥品、精神藥品管理 55 第七章 藥品管理實施辦法 58 第八章 質(zhì)量管理方案 60 第九章 醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案 61 第十章 醫(yī)療事故的防范與處理預案 67 第十一章 專業(yè)技 術人員繼續(xù)教育具體實施意見 72 第十二章 進修教育管理制度 73 第十三章 衛(wèi)生技術人員管理辦法 75 第一章 工作制度與職責 醫(yī)務部工作制度 樹立 “以病人為中心 ”的理念，負責全院日常的醫(yī)政管理工作，積極為醫(yī)療第一線服務。 樹立 “安全第一、質(zhì)量第一 ”的理念，制定醫(yī)療工作計劃并組織實施，加強監(jiān)督，嚴格檢查，及時總結，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 及時協(xié)調(diào)和解決科室 提交的各項請示、報告。 組織和實施新畢業(yè)的醫(yī)務人員參加規(guī)范化培訓工作。 落實醫(yī)療下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援等工作。 熱情接待、及時處理病員及家屬以及各類人員關于醫(yī)療工作方面的來信來訪工作。 科主任工作職責 在院長的領導下，負責本科室的醫(yī)療、教學、科研、預防和行政管理等工作。 領導本科工作任務，根據(jù)人員情況，科學分工，合理安排，密切協(xié)作，做好各醫(yī)療組工作。 組織并擔任教學工作，安排進修、實習人員的培訓。 確定本科人員的輪換、值班、會診、出診等事務。 完成上級交辦的其他相關事項。 定期查房并參加指導急危重癥、疑難病例的搶救處理、特殊疑難和死亡病例的討論會診。 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。 運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫(yī)療質(zhì)量。 帶領和指導下級醫(yī)師開展科學研究工作。 主管醫(yī)師 工作職責 在科主任和醫(yī)療組長的指導下，負責本組和本科室一定范圍的醫(yī)療、教學、科研、預防工作。 掌握病員的病情變化，及時處理各類病人，尤其是危重病人的診療工作。 檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員的出院，簽署出（轉）院病歷。 組織本科（組）醫(yī)師學習和運用國內(nèi)外醫(yī)學科學技術，開展新技術、新療法和新項目，進行科學研究。 協(xié)助護士長搞好病房管理。 總住院醫(yī)師工作職責 在科主任領導和主管醫(yī)師指導下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務和日常醫(yī)療行政管理工作。 帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范和技術操作常規(guī)，防止差錯事故。 帶領下級醫(yī)師 做好下午、晚間查房和巡視工作，主管醫(yī)師不在時，代理主治醫(yī)師工作。 負責各級醫(yī)師排班機書寫各種手術通知單。 經(jīng)管醫(yī)師工作職責 在科主任領導和主管醫(yī)師的指導下，負責本組病員的醫(yī)療工作。 對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，負責病員各種診療措施的落實。 向主管醫(yī)師及時報告診斷、治療意見和病員病情變化，提出需要會診、轉 院、出院等意見。 參加科內(nèi)查房。上級醫(yī)師查房或巡診以及陪同會診醫(yī)師診視病員時，應詳細匯報病員的病情和診療意見，并對上級醫(yī)師的意見如實記錄。 認真學習、運用國內(nèi)外先進醫(yī)療科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經(jīng)驗。 第二章 醫(yī)療核心制度 首診負 責制 首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。 漬鏌絞 τΩ涸鶇 ?；瓤曟y衛(wèi) 眩 笆鼻肷霞兌絞 χ傅跡蝗綺皇舯究萍膊。 首診醫(yī)師對急 、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。 凡決定收入院或轉院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉院相關規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉送他院。 醫(yī)療組長在科主任領導下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關工作。 經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。 分級護理制度 特級護理 1. 病情依據(jù) 病情危重，隨時需要進行搶救的患者。 嚴重外傷和大面積燒傷的患者。 嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄 24小時出入量。 重癥患者的生活護理均由護理人員完成 。 一級護理 1. 病情依據(jù) 重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。 2. 護理要求 隨時觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄 24小時出入量。 定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。 慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。 協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。 2. 護理要求 按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。 查房制度 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務人員應自覺參加，嚴肅對待。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師和進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加，必要時護士長和責任護士參加。 三級醫(yī)師查房前相關人員應充分做好查房各項準備工作；查房時參加查房人員應按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經(jīng)管醫(yī)師應報告簡要病情并提出需要解決的問題，主持人應根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后經(jīng)管醫(yī)師應將查房內(nèi)容詳實記載，主管醫(yī)師應對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認，必要時由主持人簽字確認。由科秘書和經(jīng)管醫(yī)師做好相應記錄。本組醫(yī)護人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關的其他人員參加。 護理查房：由護士長或者護理部主任主持，護理人員參加，主要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施落實情況，研究解決疑難危重護理問題，進行護理 教學，提高護理質(zhì)量。 教學查房：根據(jù)臨床教學計劃定期組織。由教學秘書記錄。由院辦公室和科室質(zhì)量管理員記錄。非特殊情況，參加人員不應遲到、早退。 查對制度 臨床查對制度 開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。同時應檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。 采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。 醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。 輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。 血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡 、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。 輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診 /病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。 手術前手術醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。 術中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。 術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。 發(fā)藥查對制度 藥學人員調(diào)劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 藥學人員對麻醉、精神藥品處 方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。檢查結果應經(jīng)審核后發(fā)報告。 供應室查對制度 接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 術前討論制度 術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質(zhì)量 的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。 凡大、中型手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。 中型手術術前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。特殊病例需有院領導參加討論。 術前討論應在術前一周內(nèi)組織進行。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。 疑難、危重病例討論制度 疑難、危重病例討論目的在于盡早明 確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 危重病人搶救工作制度 為及時有效搶救急危重病員， 提高搶救成功率制定本制度。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。 搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應及時邀請相關科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。 參加 ?讕鵲囊轎袢嗽庇 ρ細褡袷叵喙胤 煞 252。 搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后 6小時內(nèi)補記。 遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告，組織搶救。 各科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 死亡病例討論制度 為總結死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 討論由科主任或醫(yī)療組長主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關人員參加。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊》備查。 2. 各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書）負責。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務部。 3. 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務部審核，獲 得階段性處方權后方可獨立值班。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。 5. 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。 6. 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行 崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。 7. 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前 15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術后病人必須進行床邊交班。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班