【正文】 質(zhì)控組長簽名：二月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考核評 分 項(xiàng) 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理8各?？朴邪浦魅巍⑽募芾韱T、質(zhì)控員、安全員、培訓(xùn)員組成的“質(zhì)控小組”；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見。科室自查評分與醫(yī)務(wù)科檢查評分相差10分以上扣2分。要求誰簽字誰負(fù)責(zé)抽查5份在院病歷，訪問在院病人5人，一處未完成扣2分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成病歷書寫或記錄一份扣5分，查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣2分。各種知情同意書內(nèi)容完善、及時查手術(shù)病歷3份；如術(shù)前的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等和必要的輔助檢查一項(xiàng)未能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，處理不及時一處扣2分；詢問中、大手術(shù)病人2人，一例不滿意扣3分。未做術(shù)前標(biāo)示扣2分，手術(shù)開始不及時扣1分，手術(shù)記錄書寫不及時扣2分。一起醫(yī)療缺陷扣2分；投訴扣1分；治療及特殊用藥不符合規(guī)范及流程每處扣5分，未落實(shí)知情告知手續(xù)每處扣5分。藥占比手術(shù)科室控制在25%以下，非手術(shù)科室控制在40%以下隨機(jī)抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分抗菌藥物合理使用5分符合“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動方案”要求。隨機(jī)抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分規(guī)范職業(yè)與指令性任務(wù)10分執(zhí)業(yè)活動符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，無超范圍執(zhí)業(yè)。對異常檢查結(jié)果有分析、治療后復(fù)查檢查住院病歷5分，一處不符扣2分。抽查2名質(zhì)控小組人員，一名職責(zé)不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分。交接班管理5對危重病人、術(shù)后病人、病情變化及需要注意觀察的病人應(yīng)進(jìn)行交班，交接班醫(yī)生應(yīng)簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，內(nèi)容不清，書寫不規(guī)范扣1分，三級醫(yī)師查房管理8管床醫(yī)師每日查房2次（對病危者病情隨時觀察記錄，病重者至少1天有一次記錄，病情穩(wěn)定后以及慢性病者至少3天有1次病程記錄），首次入院錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24小時內(nèi)完成大病歷，主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，副主任以上醫(yī)師查房每周有1次記錄。輸血管理2輸血同意書填寫完整，有交叉配血單，輸血適應(yīng)征、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記錄抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳細(xì)扣1分急診、平診會診管理非5手3急診搶救在5分內(nèi)到位，急診手術(shù)在半小時內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在48小時內(nèi)到位，點(diǎn)名會診在48小時到位抽查當(dāng)天會診單，訪問當(dāng)天收治的急診病人，現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣2分疑難危重病人討論管理非6手4一般患者住院35天有確診；疑難危重病人在57天內(nèi)有確診，未能確診者應(yīng)有專科討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論意見記錄，對出院仍未能確診的待查病例應(yīng)有相關(guān)?？苹蛉河懻撘庖娪涗洸樽≡?天以內(nèi)的病歷3份；查住院10天以上疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分，記錄不及時扣3分死亡病人討論管理非6手4要求在病人死亡一周內(nèi)討論，并由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持：內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病人住院過程、討論意見查科內(nèi)死亡登記本，到病案室核對本科室的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一處扣1分圍手術(shù)期管理手6對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查）；患者進(jìn)手術(shù)室必需標(biāo)示手術(shù)部位、第一臺手術(shù)9點(diǎn)30分前必需劃刀；手術(shù)開始前完成核對、術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否及時；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否及時（要求在術(shù)后6小時內(nèi)完成）。輸血、麻醉、手術(shù)同意書不及時扣3分，內(nèi)容不全扣2分。醫(yī)療安全管理10檢查“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務(wù)科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；落實(shí)病人知情權(quán)與選擇權(quán)，各種治療或者特殊用藥合規(guī)范及流程，并切實(shí)做好知情告知。病案質(zhì)量20分按照湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分隨即抽查5份在夾病歷和5份歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復(fù)出現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分合理用藥5分符合“臨床藥物咨詢與審查系統(tǒng)”。各科室每位醫(yī)生抗菌藥物使用率控制在科室簽訂責(zé)任狀內(nèi)。認(rèn)真完成上級下達(dá)的指令性任務(wù)違反職業(yè)醫(yī)師法、指令性任務(wù)不完成不得分各種檢查報告單10分要求各種醫(yī)技檢查申請單填寫符合規(guī)范，裁定、粘貼完整，檢查單與醫(yī)囑相符、無丟失。三月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分在夾病歷三月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分歸檔病歷三月份醫(yī)療質(zhì)量評價工作質(zhì)量信息指標(biāo)入院人次手術(shù)臺次病重人次病危人次病例討論例次平均住院天數(shù)平均藥品占比出院人次病案甲級率申請單合格率處方、醫(yī)囑合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)收入較去年同期增長%住院時間30天人數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)死亡人次擇期手術(shù)并發(fā)癥例次單病種管理臨床路徑管理單病種限費(fèi)單病種質(zhì)量管理病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)一、 質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見： 病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量： 質(zhì)控員簽字： 醫(yī)療核心制度的落實(shí)： 質(zhì)控員簽字：醫(yī)療安全管理、圍手術(shù)期管理： 質(zhì)控員簽字：合理用藥、規(guī)范使用抗菌藥物： 質(zhì)控員簽字： 臨床路徑、單病種付費(fèi)、單病種質(zhì)量管理： 質(zhì)控員簽字： 科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)的組織實(shí)施： 質(zhì)控員簽字：二、 整改情況追蹤、： 質(zhì)控組長簽名：三、 結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價）： 質(zhì)控組長簽名：四月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考核評 分 項(xiàng) 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理8各?？朴邪浦魅?、文件管理員、質(zhì)控員、安全員、培訓(xùn)員組成的“質(zhì)控小組”；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見?？剖易圆樵u分與醫(yī)務(wù)科檢查評分相差10分以上扣2分。要求誰簽字誰負(fù)責(zé)抽查5份在院病歷，訪問在院病人5人，一處未完成扣2分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成病歷書寫或記錄一份扣5分，查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣2分。各種知情同意書內(nèi)容完善、及時查手術(shù)病歷3份；如術(shù)前的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等和必要的輔助檢查一項(xiàng)未能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，處理不及時一處扣2分；詢問中、大手術(shù)病人2人，一例不滿意扣3分。未做術(shù)前標(biāo)示扣2分，手術(shù)開始不及時扣1分，手術(shù)記錄書寫不及時扣2分。一起醫(yī)療缺陷扣2分；投訴扣1分；治療及特殊用藥不符合規(guī)范及流程每處扣5分，未落實(shí)知情告知手續(xù)每處扣5分。藥占比手術(shù)科室控制在25%以下，非手術(shù)科室控制在40%以下隨機(jī)抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分抗菌藥物合理使用5分符合“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動方案”要求。隨機(jī)抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分規(guī)范職業(yè)與指令性任務(wù)10分執(zhí)業(yè)活動符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，無超范圍執(zhí)業(yè)。對異常檢查結(jié)果有分析、治療后復(fù)查檢查住院病歷5分，一處不符扣2分。抽查2名質(zhì)控小組人員，一名職責(zé)不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分。交接班管理5對危重病人、術(shù)后病人、病情變化及需要注意觀察的病人應(yīng)進(jìn)行交班，交接班醫(yī)生應(yīng)簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，內(nèi)容不清，書寫不規(guī)范扣1分，三級醫(yī)師查房管理8管床醫(yī)師每日查房2次（對病危者病情隨時觀察記錄，病重者至少1天有一次記錄，病情穩(wěn)定后以及慢性病者至少3天有1次病程記錄），首次入院錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24小時內(nèi)完成大病歷，主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，副主任以上醫(yī)師查房每周有1次記錄。輸血管理2輸血同意書填寫完整，有交叉配血單，輸血適應(yīng)征、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記錄抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳細(xì)扣1分急診、平診會診管理非5手3急診搶救在5分內(nèi)到位，急診手術(shù)在半小時內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在48小時內(nèi)到位，點(diǎn)名會診在48小時到位抽查當(dāng)天會診單，訪問當(dāng)天收治的急診病人，現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣2分疑難危重病人討論管理非6手4一般患者住院35天有確診；疑難危重病人在57天內(nèi)有確診，未能確診者應(yīng)有?？朴懻撘庖娪涗?；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論意見記錄，對出院仍未能確診的待查病例應(yīng)有相關(guān)?？苹蛉河懻撘庖娪涗洸樽≡?天以內(nèi)的病歷3份；查住院10天以上疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分，記錄不及時扣3分死亡病人討論管理非6手4要求在病人死亡一周內(nèi)討論，并由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持：內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病人住院過程、討論意見查科內(nèi)死亡登記本，到病案室核對本科室的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一處扣1分圍手術(shù)期管理手6對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查）；患者進(jìn)手術(shù)室必需標(biāo)示手術(shù)部位、第一臺手術(shù)9點(diǎn)30分前必需劃刀；手術(shù)開始前完成核對、術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否及時；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否及時（要求在術(shù)后6小時內(nèi)完成）。輸血、麻醉、手術(shù)同意書不及時扣3分，內(nèi)容不全扣2分。醫(yī)療安全管理10檢查“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務(wù)科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；落實(shí)病人知情權(quán)與選擇權(quán)，各種治療或者特殊用藥合規(guī)范及流程，并切實(shí)做好知情告知。病案質(zhì)量20分按照湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分隨即抽查5份在夾病歷和5份歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復(fù)出現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分合理用藥5分符合“臨床藥物咨詢與審查系統(tǒng)”。