【正文】 具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，獲 得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。 各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。 滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，必要時(shí)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加。 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成 。 首診醫(yī)師對(duì)急 、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。 經(jīng)管醫(yī)師工作職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本組病員的醫(yī)療工作。 掌握病員的病情變化，及時(shí)處理各類病人，尤其是危重病人的診療工作。 組織并擔(dān)任教學(xué)工作，安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè) 醫(yī)療管理分冊(cè) 醫(yī)院管理年活動(dòng)辦公室 醫(yī)院感染管理科編制 二ＯＯ六年九月 目 錄 第一章 工作制度與職責(zé) 1 一、醫(yī)務(wù)部工作制度 1 二、科主任工作職責(zé) 1 三、醫(yī)療組長(zhǎng)工作職責(zé) 1 四、主管醫(yī)師工作職責(zé) 2 五、總住院醫(yī)師工作職責(zé) 2 六、經(jīng)管醫(yī)師工作職責(zé) 2 第二章 醫(yī)療核心制度 3 一、首診負(fù)責(zé)制 3 二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 3 三、分級(jí)護(hù)理制度 4 (一 )特級(jí)護(hù)理 4 (二 )一級(jí)護(hù)理 4 (三 )二級(jí)護(hù)理 4 (四 )三級(jí)護(hù)理 5 四、查房制度 5 五、查對(duì)制度 6 (一 )臨床查對(duì)制度 6 (二 )輸血查對(duì)制度 6 (三 )手術(shù)查對(duì)制度 6 (四 )發(fā)藥查對(duì)制度 7 (五 )醫(yī)技檢查查對(duì)制度 7 (六 )供應(yīng)室查對(duì)制度 7 六、術(shù)前討論制度 7 七、疑難、危重病例討論制度 8 八、危重病人搶救工作制度 8 九、死亡病例討論制度 9 十、交接班制度 9 (一 )醫(yī)師值班、交接班制度 9 (二 )護(hù)理值班、交接班制度 10 十一、臨床用血管理制度 11 十二、醫(yī)療會(huì)診管理制度 11 (一 )院內(nèi)會(huì)診制度 11 (二 )邀 請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度 11 (三 )應(yīng)邀外出會(huì)診制度 12 (四 )會(huì)診管理制度 13 十三、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 13 十四、病歷書寫與管理制度 14 (一 )病歷書寫規(guī)范 14 (二 )病歷質(zhì)量控制 15 (三 )病案管理制度 15 (四 )電子病歷規(guī)范 18 十五、手術(shù)分級(jí)管理制度 18 附：市醫(yī)學(xué)會(huì)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 20 (一 ) 神經(jīng)外科手術(shù)分級(jí) 20 (二 ) 骨科手術(shù)分級(jí) 21 (三 ) 泌尿外科手術(shù)分級(jí) 26 (四 ) 胸心外科手術(shù)分級(jí) 28 (五 ) 整形美容手術(shù)分級(jí) 31 (六 ) 婦科手術(shù)分級(jí) 34 (七 ) 產(chǎn)科手術(shù)分級(jí) 35 (八 ) 計(jì)劃生育手術(shù)分級(jí) 36 (九 ) 眼手術(shù)分級(jí) 37 (十 ) 口腔手術(shù)分級(jí) 39 (十一 ) 外科學(xué)分類 41 (十二 ) 心內(nèi)科介入手術(shù)分級(jí) 46 (十三 ) 耳鼻喉科手術(shù)分級(jí) 47 第三章 人體器官移植技術(shù)管理制度 49 第四章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定 50 第五章 處方管理規(guī)定 52 第六章 麻醉藥品、精神藥品管理 55 第七章 藥品管理實(shí)施辦法 58 第八章 質(zhì)量管理方案 60 第九章 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案 61 第十章 醫(yī)療事故的防范與處理預(yù)案 67 第十一章 專業(yè)技 術(shù)人員繼續(xù)教育具體實(shí)施意見 72 第十二章 進(jìn)修教育管理制度 73 第十三章 衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法 75 第一章 工作制度與職責(zé) 醫(yī)務(wù)部工作制度 樹立 “以病人為中心 ”的理念，負(fù)責(zé)全院日常的醫(yī)政管理工作，積極為醫(yī)療第一線服務(wù)。 組織本科人員學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，開展科研工作。 參加值班、門診、會(huì)診、出診等工作。新畢業(yè)醫(yī)師根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)要求開展工作。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。三級(jí)醫(yī)師查房的職責(zé)與三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的職責(zé)相對(duì)應(yīng)。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。 手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。 4. 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交 待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。 術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)部做好相應(yīng)準(zhǔn)備。 開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序： 開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)部申報(bào)，醫(yī)務(wù)部組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施； 開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)部 ?嶠簧昵胱柿希 轎癲可蠛爍蒙昵敕 瞎 一蛘呶郎 姓 棵毆娑 ǖ淖既胩跫 螅皆鶴 椅 被嵬 猓 轎癲扛 莨娑ㄏ蛭郎 姓 棵胖付 ǖ幕 股甌 己笫凳 開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)部提交可行性報(bào)告，經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)充分論證同意后，醫(yī)務(wù)部根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)，批準(zhǔn)后實(shí)施。 9. 疾病診斷名稱、編碼依照 “國(guó)際疾病分類 ”（ ICD10）書寫，手術(shù)操作名稱依照 ICD9CM3書寫。 16. 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者掛號(hào)人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。 B、病案管理 1. 病案室工作職責(zé) （ 1）在信息科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理； （ 2）負(fù)責(zé)集中管理全院病 案，按時(shí)收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管； （ 3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。 手術(shù)分級(jí)：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。 高年資住院醫(yī)師：可主持 一級(jí)手術(shù)。 附：市醫(yī)學(xué)會(huì)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)外科手術(shù)分級(jí) 一級(jí)手術(shù) 椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 頭皮腫物切除術(shù) 椎動(dòng)脈減壓術(shù) 顱骨骨瘤切除術(shù) 頸動(dòng)脈外膜剝脫術(shù) 帽狀腱 膜下血腫切開引流術(shù) 頸總動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈吻合術(shù) 顱內(nèi)硬膜外血腫鉆孔術(shù) 顱外內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù) 腦室鉆孔伴腦室引流術(shù) 顱內(nèi)血管重建術(shù) 二級(jí)手術(shù) 脊髓、脊髓膜脊髓血管手術(shù) 三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù) 脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù) 三叉神經(jīng)撕脫術(shù) 脊髓空洞癥內(nèi)引流術(shù) 三叉神經(jīng)干鞘膜內(nèi)注射術(shù) 脊髓栓系綜合癥手術(shù) 顳肌顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù) 脊髓內(nèi)病變切除術(shù) 頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 脊髓外露修補(bǔ)術(shù) 脊髓、脊髓膜脊髓血管手術(shù) 立體定向腦深部核團(tuán)毀損術(shù) 椎管內(nèi)膿腫切開引流術(shù) 三叉神經(jīng)感覺后根切斷術(shù) 脊髓硬膜外病變切除術(shù) 顳部開顱三叉神經(jīng)節(jié)切斷術(shù) 髓外硬脊膜下病變切除術(shù) 迷路后三叉神經(jīng)切斷術(shù) 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腹腔分流術(shù) 顱神經(jīng)微血管減壓術(shù) 腰骶部潛毛竇切除術(shù) 面神經(jīng)簡(jiǎn)單修復(fù)術(shù) 經(jīng)皮穿刺骶神經(jīng)囊腫治療術(shù) 面神經(jīng)吻合術(shù) 腦脊液置換術(shù) 面神經(jīng)跨面移植術(shù) 歐瑪亞（ Omaya）管置入術(shù) 面神經(jīng)松解減壓術(shù) 腦膿腫穿刺引流術(shù) 經(jīng)耳面神經(jīng)梳理術(shù) 開放性顱腦損傷清除術(shù) 面神經(jīng)周圍神經(jīng)移植術(shù) 顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù) 經(jīng)迷路前庭神經(jīng)切斷術(shù) 去顱骨骨瓣減壓術(shù) 迷路后 前庭神經(jīng)切斷術(shù) 顱骨修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡前庭神經(jīng)切斷術(shù) 顱骨鉆孔探查術(shù) 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔輸尿管分流術(shù) 顱內(nèi)多發(fā)血腫清除術(shù) 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（ SPR） 顱內(nèi)血腫清除術(shù) 胸腰交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù) 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器置入術(shù) 經(jīng)胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切除術(shù) 側(cè)腦室分流術(shù) 馬尾神經(jīng)吻合術(shù) 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫分流術(shù) 經(jīng)顱眶腫瘤切除術(shù) 幕上淺部病變切除術(shù) 經(jīng)顱內(nèi)鏡活檢術(shù) 三級(jí)手術(shù) 開顱顱內(nèi)減壓術(shù) 經(jīng)乙狀竇后進(jìn)路神經(jīng)切斷術(shù) 經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù) 經(jīng)顱腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù) 大靜脈竇旁 腦膜瘤切除 +血管竇重建術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤包裹術(shù) 經(jīng)顱內(nèi)鏡腦室腫瘤切除術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形切除術(shù) 腦皮質(zhì)切除術(shù) 腦動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形切除術(shù) 經(jīng)顱內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù) 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 經(jīng)腦室鏡膠樣囊腫切除術(shù) 腦囊蟲摘除術(shù) 腦深部電極置入術(shù) 經(jīng)顱內(nèi)鏡腦內(nèi)囊腫造口術(shù) 小腦半球病變切除術(shù) 經(jīng)顱內(nèi)鏡腦內(nèi)異物摘除術(shù) 鞍區(qū)占位病變切除術(shù) 經(jīng)顱內(nèi)鏡腦室脈絡(luò)叢燒灼術(shù) 垂體瘤切除術(shù) 終板造瘺術(shù) 顱底腫瘤切除術(shù) 腦脊膜膨出修補(bǔ)術(shù) 海綿竇瘺直接手術(shù) 腦脊膜膨出修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)口 齒狀突切除術(shù) 環(huán)枕畸形減壓術(shù) 顱縫骨化癥整形術(shù) 四級(jí)手術(shù) 骨纖維異常增殖切除整形術(shù) 幕上深部病變切除術(shù) 顱縫再造術(shù) 第四腦室腫瘤切除術(shù) 大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù) 橋小腦角腫瘤切除術(shù) 立體定向顱內(nèi)腫物清除術(shù) 大腦半球切除術(shù) 顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤夾閉切除術(shù) 選擇性杏仁核海馬切除術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 胼胝體切開術(shù) 顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形栓塞后切除術(shù) 多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù) 脊髓、脊髓膜脊髓血管手術(shù) 癲癇病灶切除術(shù) 脊髓丘腦束切斷術(shù) 癲癇刀手術(shù) 脊髓前連合切斷術(shù) 腦干腫瘤切除術(shù) 脊髓動(dòng)靜脈畸形切除術(shù) 經(jīng)口腔入路顱底斜坡腫瘤切除術(shù) 骨科手術(shù)分級(jí) 一級(jí)手術(shù) 崗上肌腱鈣化沉淀物取出術(shù) 縮窄性腱鞘炎切開術(shù) 骨骺固定手術(shù) 腱鞘囊腫切除術(shù) 股骨頭骨骺滑脫牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 掌筋膜攣縮切除術(shù) 四肢骨切除、刮除手術(shù) 側(cè)副韌帶攣縮切斷術(shù) 尺骨頭橈骨莖突切除術(shù) 小肌肉攣縮切斷術(shù) 移植取骨術(shù) 手部皮膚撕脫傷修復(fù)術(shù) 髂骨取骨術(shù) 手外傷清創(chuàng)及取皮植皮術(shù) 取腓骨術(shù) 手外傷大網(wǎng)膜移植植皮術(shù) 四肢骨骨關(guān)節(jié)成形術(shù) 食指背側(cè)島 狀皮瓣術(shù) 肘關(guān)節(jié)叉狀成形術(shù) 掌骨間動(dòng)脈倒轉(zhuǎn)皮瓣術(shù) 網(wǎng)球肘松解術(shù) 前臂橈尺動(dòng)脈倒轉(zhuǎn)皮瓣術(shù) 截肢術(shù) 肌腱粘連松解術(shù) 殘端修整術(shù) 屈伸指肌腱吻合術(shù) 上肢截肢術(shù) 錘狀指修復(fù)術(shù) 截指術(shù) 側(cè)腱束劈開交叉縫合術(shù) 手部骨切除術(shù) “鈕孔畸形 ”游離肌腱固定術(shù) 掌指骨軟骨瘤刮除植骨術(shù) 甲床修補(bǔ)術(shù) 掌指結(jié)核病灶清除術(shù) 肌肉、肌腱、韌帶手術(shù) 手外傷皮瓣術(shù) 骨骼肌軟組織腫瘤切除術(shù) 手外傷清創(chuàng)術(shù) 上肢筋膜間室綜合征切開減壓術(shù) 肩袖破裂修補(bǔ)術(shù) 肱二頭肌腱斷裂修補(bǔ)術(shù) 腕管綜合癥切開減壓術(shù) 骨關(guān)節(jié)其他手術(shù) 尺骨鷹嘴骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 手法牽引復(fù)位術(shù) 橈骨頭切除術(shù) 皮膚牽引術(shù) 橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 骨骼牽引術(shù) 孟氏骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 顱骨牽引術(shù) 橈尺骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 顱骨頭環(huán)牽引術(shù) 科雷氏骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 石膏固定術(shù)（特大） 股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 石膏固定術(shù)（大） 股骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 石膏固定術(shù)（中） 髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 石膏固定術(shù)（?。? 脛骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 石膏拆除術(shù)（?。? 脛骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 各部位多頭帶包扎術(shù) 內(nèi)外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 跟骨鉆孔術(shù) 三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 二級(jí)手術(shù) 肱骨干骨折不愈合切開植骨內(nèi)固定術(shù) 髂窩膿腫切開引流術(shù) 尺橈骨骨折不愈合切開植骨內(nèi)固定術(shù) 髂腰肌膿腫切開引流術(shù) 股骨干骨折不愈合切開植骨內(nèi)固定術(shù) 經(jīng)皮椎間盤吸引術(shù) 肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矯形術(shù) 經(jīng)皮激光腰椎間盤摘除術(shù) 尺骨上 1/3骨折畸形愈合 +橈骨小頭脫位矯正術(shù) 腰椎橫突間融合術(shù) 橈骨下端骨折畸形愈合矯正術(shù) 腰椎 骶化橫突切除術(shù) 股骨干骨折畸形愈合截骨矯形術(shù) 脊柱內(nèi)固定物取出術(shù) 踝部骨折畸形愈合矯形術(shù) 周圍神經(jīng)手術(shù) 跟骨骨折切開復(fù)位撬撥術(shù) 神經(jīng)吻合術(shù) 距骨骨折伴脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 神經(jīng)移植術(shù) 骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù) 神經(jīng)瘤切除術(shù) 四肢關(guān)節(jié)損傷與脫位手術(shù) 周圍神經(jīng)嵌壓松解術(shù) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 坐骨神經(jīng)松解術(shù) 肩關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù) 閉孔神經(jīng)切斷術(shù)