【正文】 醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān) 重要法律法規(guī)和條例規(guī)章印發(fā)到科室，達(dá)到人人知法守法，杜絕診療過(guò)程中的違法違規(guī)行為。門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量是診療效果與服務(wù)效率的統(tǒng)一，患者滿(mǎn)意是門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 （五）規(guī)范服務(wù)行為，改善服務(wù)態(tài)度 規(guī)范服務(wù)行為，改善服務(wù)態(tài)度，塑造良好形象，是門(mén)診服務(wù)工作的基本要求， 也是門(mén)診服務(wù)質(zhì)量中心內(nèi)容。質(zhì) 控小組每次活動(dòng)應(yīng)有記錄、有分析、有整改措施、有落實(shí)情況、有考核結(jié)果。 科室存在的主要質(zhì)量和安全問(wèn)題 都應(yīng)當(dāng)“上會(huì)”，進(jìn)入科室質(zhì)量管理程序?qū)嵭屑w管理，防止質(zhì)量與安全管理的個(gè)人隨意性；凡是 上了例會(huì)的質(zhì)量和安全問(wèn)題，如何對(duì)待，如何解決，解決到什么程度，應(yīng)當(dāng)條條有下文，有著落，防止同類(lèi)質(zhì)量缺陷及安全隱患長(zhǎng)期存在或重復(fù)出現(xiàn)。 （五）搜集意見(jiàn)，了解情況，作好科室質(zhì)量安全例會(huì)的重點(diǎn)準(zhǔn)備工作。 （ 2）診療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1 周。 輔助檢查：同位素呈溫結(jié)節(jié)。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：同治愈標(biāo)準(zhǔn)。 術(shù)前準(zhǔn)備： 備皮、備血、插尿管等。⑥引產(chǎn)失敗。 主要藥物：頭孢噻肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。能接受指令性動(dòng)作。評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn) 采 用 計(jì)分法。 ICU 接收 患者 程序及要求 一 、用平車(chē)將患者送至床旁，并選擇合適的臥位，搬動(dòng)過(guò)程中，注意觀察病情變化，保持各種管道的正常位置，并防止脫落。 2． 2 在上級(jí)藥師的指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)患者的用藥藥歷并管理。（根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部文件—— 關(guān)于發(fā)布《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法（試行）的通知》）。 1． 3 對(duì)較小的病灶要及時(shí)加掃薄層，設(shè)備滿(mǎn)足的情 況下，層厚選擇一般是病變直徑的 1/3。需要病員補(bǔ)充檢查， 可在診斷結(jié)論后提出建議，如補(bǔ)加增強(qiáng) CT 掃描或加做 MRI 其它序列檢查等。 2． 4 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。 3． 正確輸入患者的相關(guān)信息。 8． 對(duì)病灶要標(biāo)注大小，特殊掃描，按要求進(jìn)行后處理。 2． 6 各種準(zhǔn)直器（不包括針孔準(zhǔn)直器）應(yīng)有相同的系統(tǒng)泛源均勻性。 2． 4 若用 99mTcO4液體面源，先將探頭置為 0176。 4． 正確輸入患者相關(guān)信息。診斷報(bào)告留底存檔。 2． 2 要詳細(xì)填寫(xiě)檢查方法技術(shù)參數(shù)（成像序列 TR/TE 值）。恰如其分地做出診斷結(jié)論。 (二 ) 上市五年以上藥品，主要報(bào)告該藥品引起的嚴(yán)重、罕見(jiàn)或新的不良反應(yīng)。 4． 藥歷 及其內(nèi)容 藥歷是臨床藥師下臨床的重要檔案文件，具有法律依據(jù)。 七 、及時(shí)準(zhǔn)確地處理醫(yī)囑，并做好用藥觀察，原病室醫(yī)囑在 ICU 無(wú)效。 患者 如能得到 8～ 10 分，即可返回病室。待 患者 完全脫離麻醉狀態(tài)且整體情況穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回普通病房 ： 3． 1 麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥作用尚未完全消失、易發(fā)生呼吸道阻塞，通氣不足，嘔吐、誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥者； 3． 2 全麻氣管導(dǎo)管尚未拔除，呼吸功能恢復(fù)不良及小兒全麻尚未完全蘇醒者，需在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)和處理 的 。 手術(shù)麻醉后 患者 轉(zhuǎn) 出手術(shù)室 標(biāo)準(zhǔn) 一旦手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)手術(shù)麻醉期間 患者 總體情況的評(píng)判 ,參考麻醉前評(píng)估以及手術(shù)結(jié)束時(shí) 患者 實(shí)際所處狀態(tài)優(yōu)劣，特別是呼吸 ，循環(huán)、意識(shí)水平等要素觀測(cè)結(jié)果，迅速對(duì) 患者 能否轉(zhuǎn)出手術(shù)室及其去向 (如送運(yùn)原病房、麻醉后恢復(fù)室或重癥監(jiān)測(cè)治療室 )做 出客觀、正確的決斷，使得 患者 能安全度過(guò)手術(shù)麻醉后恢復(fù)期。 （ 2）治療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1－ 2 周。②重度子癇前期。 B 超檢查：胎兒體重的估計(jì)。 主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)：肝功、凝血四項(xiàng)、血糖、 B 超；心電圖；胸透等。 主要藥物：頭孢類(lèi)抗生素、替硝唑 等抗菌藥物。 三、單病種管理內(nèi)容 急性單純性闌尾炎 （ 1）診斷依據(jù)： 病史：有腹痛病史，可伴惡心、嘔吐、發(fā)燒史。 二、活動(dòng)內(nèi)容 可包括下列各項(xiàng)，每次活動(dòng)根據(jù)需要可安排不同的重點(diǎn)，科室質(zhì)量自查應(yīng)當(dāng)列為經(jīng)常性的重點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容： （一）根據(jù)科室質(zhì)量與安全狀況，分次分別進(jìn)行不同的專(zhuān)項(xiàng)檢查（如查 房、會(huì)診、手術(shù)與技術(shù)操作、護(hù)理、搶救、合理用藥、醫(yī)院感染、消毒與無(wú)菌操作、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)與保管、規(guī)章制度執(zhí)行情況、科室安全隱患、設(shè)備完好情況、告知與患者知情同意情況、服務(wù)質(zhì)量、科室噪音、科室人員有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)的知曉情況和執(zhí)行情況、科室人員操作設(shè)備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)情況、科室質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)情況等， 都可 作 為小組專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)內(nèi)容）。 （四）針對(duì)對(duì)本科定質(zhì)量與安全狀況，“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題”。 一、科室質(zhì)控小組的職責(zé)： （一） 負(fù)責(zé)科室員工質(zhì)量教育及培訓(xùn)； （二） 負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)醫(yī)療法律、法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院質(zhì)控目標(biāo)，并監(jiān)督落實(shí)、實(shí)施。 （三）強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理，不斷完善醫(yī)療工作流程 首先要把環(huán)節(jié)控制作為質(zhì)量管理的關(guān)鍵要素來(lái)抓，認(rèn)真分析和對(duì)待每一項(xiàng)工作環(huán)節(jié) 缺陷和每一次工作失誤、差錯(cuò) ，及時(shí)整改，杜絕反復(fù)。門(mén)診診療質(zhì)量主要反映在對(duì)疾病的診斷治療質(zhì)量上，診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否正確、有效、徹底；工作效率和經(jīng)濟(jì)效益高低；在診療過(guò)程中有無(wú)事故發(fā)生等。 一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自主監(jiān)控 — 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員在各自診療工作中，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程和診療流程，操作前充分準(zhǔn)備，操作中嚴(yán)守規(guī)程，操作后認(rèn)真自檢，確保各個(gè)環(huán)節(jié)和每項(xiàng)操作都經(jīng)得 起質(zhì)量檢查、醫(yī)療鑒定和司法質(zhì)證。 三、夯實(shí)質(zhì)量管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) （一）院級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)的 45 項(xiàng)重點(diǎn)要求以及《河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》的要求，全面修訂《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)技科室醫(yī)療環(huán) 節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量監(jiān)督檢查，及時(shí)開(kāi)展質(zhì)量講評(píng)，全面進(jìn)行醫(yī)療缺陷信息反饋，客觀分析缺陷成因，制定切實(shí)可行的整改措施，適時(shí)調(diào)整質(zhì)控方針或重點(diǎn)，不斷消滅各種質(zhì)量缺陷，確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 三、質(zhì)量管理目標(biāo) （一）醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度知曉率 100％； （二）病歷甲級(jí)率≥ 90％； （三）“三基”達(dá)標(biāo)率 100％； （四） 擇期手術(shù)前平均住院日≤ 3 天； （五）門(mén)診處方、病歷合格率≥ 95％； （六）各種報(bào)告單、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率≥ 95％。 六、組織各種形式的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書(shū)寫(xiě)和管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)和管理質(zhì)量的不斷提高。 三、研究并確定全院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。 二、定期對(duì)全院護(hù) 理質(zhì)量體系運(yùn)行的有效性和服務(wù)成績(jī)及效果進(jìn)行評(píng)審，對(duì)質(zhì)量體系及其運(yùn)行中存在的問(wèn)題及時(shí)予以修正。 六、健全三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系，經(jīng)常深入各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室，監(jiān)督檢查醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全情況，指導(dǎo)科室工作。 七、 藥學(xué) 部門(mén)（ 藥劑 科） 為藥 事管理委 員會(huì) 的常 設(shè)辦事 機(jī) 構(gòu) ， 負(fù)責(zé)藥 事管理委 員會(huì) 的日常工作 。 三、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議。 附：組織機(jī)構(gòu) 組 長(zhǎng)： ⅩⅩ （業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)） 副 組長(zhǎng)：張培新（藥劑科主任） 王洪舉（醫(yī)務(wù)科主任） 組 員：袁曉麗 王金宏 宮永宏 ⅩⅩ 崔麗華 孟曉文 張 鵬 李海州 溫省敏（總護(hù)士長(zhǎng)） 辦公室設(shè)在藥劑科，由藥劑科主任張培新負(fù)責(zé)日常工作。 五、本方案自 2020 年 8 月 1 日開(kāi)始執(zhí)行。 醫(yī) 療 質(zhì)量全程 監(jiān)控實(shí)施方案 為了搞好醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、河北省《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》等法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。 五、制定診療工作流程，規(guī)范環(huán)節(jié)質(zhì)量要求 為使醫(yī) 護(hù)人員便于操作、便于自我監(jiān)控和逐級(jí)監(jiān)控，有效地規(guī)范診療環(huán)節(jié)的執(zhí)業(yè)行為，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量和保證全程醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，按照患者在門(mén)診、急診、住院就診的流程，將有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和質(zhì)量要求融合于具體的工作程序之中，分別制定醫(yī)、藥、護(hù)、技各診療流程的質(zhì)量要求， 作 為環(huán)節(jié)質(zhì)量和全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。 門(mén)診質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程的執(zhí)行情況為切入點(diǎn)和落腳點(diǎn) ， 加強(qiáng)監(jiān)控 ，確保門(mén)急診醫(yī)療安全 。 （六）對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)工作中出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤和醫(yī)療事故的科室和個(gè)人按規(guī)定嚴(yán)肅處理，對(duì)屢犯屢錯(cuò)的人員調(diào)離工作崗位，直至下崗。 （一）總結(jié)上月質(zhì)量與安全情況。 三、記錄內(nèi)容要真實(shí)、具體、確切，避免穿靴戴帽，空洞說(shuō)教。 一、組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé) 為切實(shí)做好單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理工作，確保其有效實(shí)施，醫(yī)院成立單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制訂實(shí)施方案，監(jiān)督檢查工作 落實(shí)，對(duì)診療計(jì)劃、出院、療效以及費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。 （ 2）診療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1 周。 體征：觸診外環(huán)，寬大松馳，沖擊試驗(yàn)陽(yáng)性 ，腫物透光試驗(yàn)陰性，如嵌頓可表現(xiàn)為嵌頓疝癥狀。 （ 3）療效標(biāo)準(zhǔn)：子宮切除，癥狀緩解。④產(chǎn)后子宮出血等。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：子宮收縮正常；體溫、血常規(guī)正常；切口愈合佳。 （五） 因控制成本費(fèi) 用，應(yīng)檢查的基本項(xiàng)目未做或因病情變化而需要做 的有關(guān)診療項(xiàng)目未落實(shí)，又未向患者或其家屬交待，病程記錄中又無(wú)記載，造成醫(yī)療差錯(cuò)、事故或醫(yī)患糾紛的，后果由科室承擔(dān)。 手 術(shù) 麻 醉 后 轉(zhuǎn) 送 麻 醉 后 恢 復(fù) 室 標(biāo) 準(zhǔn) 1． 原則上麻醉后恢復(fù)室 (Recovery Room)是所有麻醉 患者 術(shù) 后轉(zhuǎn)出手術(shù)室的第一站。 意識(shí)完全清楚，能回答問(wèn)題?? 2 分 呼 患者 名字， 患者 始有醒意?? 1 分 大聲呼喚，毫無(wú)反應(yīng)?? 0 分 1． 5 色澤：以皮膚色澤觀察為主要指標(biāo)。 五 、向護(hù)送 患者 的醫(yī)生及護(hù)士詳細(xì)了解病情，進(jìn)行基本的交接體檢，包括： （ 一 ）意識(shí) 狀態(tài)，瞳孔直徑及對(duì)光反射，肢體活動(dòng)狀況等； （ 二 ）體溫、血壓、脈搏、心電圖、周?chē)h(huán)、皮膚色澤、溫度及完整度； （ 三 ）呼吸狀態(tài)，吸入氧條件，呼吸頻率，血?dú)夥治觯? （ 四 ）血糖及電解質(zhì)最近一次檢查結(jié)果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類(lèi)，滴入速度，治療藥物； （ 五 ）各種引流管（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通暢，量及顏色，注意單位時(shí)間內(nèi)的明顯改變； （ 六 ）藥物過(guò)敏史、專(zhuān)科護(hù)理要求。 3． 5 患者退院后的用藥指導(dǎo)，臨床藥師在下病房具體工作中， 主要是對(duì)患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)，增加依從性；與醫(yī)師，護(hù)師進(jìn)行交流與溝通，其內(nèi)容如下： 3． 5． 1 對(duì)醫(yī)師提供藥物信息（選藥） 3． 5． 2 對(duì)護(hù)士提供藥物信息。 六 、臨床藥師跟蹤 /隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。 2． 4 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2． 4． 1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。 1． 5 按要求對(duì)病變進(jìn)行多方位重建及其它的后處理。 2． 5 診斷報(bào)告要如實(shí)反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清晰。 2． 檢 查前詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，仔細(xì)核對(duì) 患者 姓名、性別、年齡、檢查部位，應(yīng)除去 患者 身上金屬飾物、膏藥等物品。 1． 1． 6 期望值不應(yīng)大于廠家指標(biāo) 10%。 3． 3 加上第 2 個(gè)源，注意勿讓兩個(gè)源對(duì)探頭相互遮擋，采集同樣時(shí)間，求出計(jì)數(shù)率 R12′。 E C T 質(zhì) 量 控 制標(biāo)準(zhǔn) 1． 均勻性測(cè)試 1． 1 固有泛源均勻性測(cè)試 1． 1． 1 按 NEMA 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試。 6． 掃描完畢，觀察掃描圖像，確認(rèn)每幅圖像清晰、無(wú)移動(dòng)偽影。恰如其分地做出診斷結(jié)論。若近期檢查同一部位，則應(yīng)與老片對(duì)照。 1． 6 照相 排版要選擇合適規(guī)格，圖像大小適中，整齊美觀。 三 、建立骨干隊(duì)伍。 2． 5 參與急、重癥患者的搶救。 三 、根據(jù)病情連接所需監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包括多功能監(jiān)測(cè)儀，氧 飽和度監(jiān)測(cè)儀，血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量裝置等。 患者 能作深呼吸，也能咳嗽?? 2 分 用力呼吸受腺或出現(xiàn)呼吸困難?? 1 分 無(wú)自主呼吸活動(dòng)?? 0 分 1． 3 循環(huán)：一般選用血壓作測(cè)定內(nèi)容，既簡(jiǎn)便，又可靠。無(wú)急性麻醉和／或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等； 2． 2 循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。 （ 5）臨 床評(píng)定指標(biāo)： 療效：治愈率 100％。 （ 2）治療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理一周。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：子宮收縮正常，惡露少、無(wú)味。 體征：婦檢宮體增大，表面不平。 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等。 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等。 科室質(zhì)量小組活動(dòng)記錄基本要求 一、記錄每次活動(dòng)日期和參加人員。 （七）科室質(zhì)量管理小組通報(bào)監(jiān)督檢查情況。醫(yī)院質(zhì)控小組每月對(duì)各科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并列入相關(guān)科室考核，檢查結(jié)果在《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)訊》上公布。 五、考核辦法 （一）在醫(yī)院 質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，組織專(zhuān)門(mén)人員根