【正文】 處于功能狀態(tài)。 五、門診加強(qiáng)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制和門診病歷書寫制度的學(xué)習(xí)。不能確定個人的則兌現(xiàn)科室。 違規(guī)出具病情證明，扣 5 分。 上級醫(yī)師審簽不及時（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng) 24 小時內(nèi)審簽），延遲簽名每處每天扣 1 分；簽名不規(guī)范（辨認(rèn)不清、無日期、無修改次數(shù)、順序錯誤等），二處扣 1 分。 1出科病歷不按規(guī)定時間（限一周）送達(dá)病案室，每超過一天扣 2 分；每月末，科室質(zhì)控人員（科室正副主任，住院老總）對本科出科病歷不及時進(jìn)行質(zhì)控和簽字，每份每天扣 1 分。應(yīng)參加而無故不參加“三基”訓(xùn)練考試，每發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分。 七、嚴(yán)格按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷保存工作。 1 急危重病人入院后，已明確診斷，未及時進(jìn)行處理。 2 麻醉穿刺過程中發(fā)生斷針，拔管時發(fā)生折管，尚未給病人造成重大損害。 4 對上 級醫(yī)師查房的指示、醫(yī)囑不執(zhí)行或執(zhí)行錯誤。 １１、 輸液外滲在皮膚下，范圍超過１０平方厘米。 3 新生兒登記，寫錯姓名、性別或出生時間。 2 麻醉過程中，沒有密切觀察病情或擅離職守， 病員發(fā)生墜床或其他類似意外。 由于工作不慎，造成病人化學(xué)性灼燒或電灼燒Ⅱ度及以上，面積大于 3 平方厘米；若顏面部損傷愈合后無疤痕形成或色素沉著。 三、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》中的規(guī)定來規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。 危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔查結(jié)果不及時在病歷上反應(yīng)，一處扣 2分。 1疑難病例討論、交接班記錄、階段小結(jié)、搶救記 錄、會診記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后上級醫(yī)生查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會診單、知情同意書等未及時完成，延遲 1 天扣 1 分，遲三天按缺頁（項）處理，扣 10 分；填寫不規(guī)范（空項、錯填等）每 2 處扣 1 分。 各種化驗、特檢報告單無故不按時送達(dá)，一次每份扣 1 分。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)按規(guī)定及時書寫 手術(shù)記錄和醫(yī)囑，交待有關(guān)注意事項，不及時書寫有關(guān)醫(yī)療文書扣 2 分。 第三條 本細(xì) 則由醫(yī)務(wù)科組織實施，報院考核辦按月、按周或當(dāng)日進(jìn)行獎懲兌現(xiàn)。 整改措施： 一、科主任加強(qiáng)科室管理，組織學(xué)習(xí)十三項醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。 五、病區(qū)管理： 患者對管床醫(yī)生知曉度為 95%，病區(qū)環(huán)境整潔，擺放有序。 五、獎勵制度 科室鼓勵搞科研，寫論文。 凡醫(yī)院、科室召開的各種 會議、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、社會 活動等均應(yīng)按時參加，每缺席一次扣 2 分。 每周有運(yùn)行病歷及各項質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控檢查記錄，臨床科室每份出院病歷有考核評分記錄，要求無丙級病歷，乙級病歷不出科。 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 目 錄 一、 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員職責(zé) 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 三、 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 四、 婦產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)療工作質(zhì)量核標(biāo)準(zhǔn) 五、 醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)濟(jì)管理方案 六、 月醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及整改措施 七、 季度醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié) 八、 醫(yī)師醫(yī)療工作質(zhì)量檢查及獎懲兌現(xiàn) 九、 醫(yī)療缺點(diǎn)、差錯事故登記表 十、 婦產(chǎn)科醫(yī)療缺陷評定標(biāo)準(zhǔn) 十一、 婦產(chǎn)科醫(yī)療缺陷登記表 醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo) 表 病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo) 科室 內(nèi)容及目標(biāo) 所有 科室 病歷甲級率 ≥ 90% 三日確診率 ≥ 95% 門診診斷與出院診斷符合率 ≥ 90% 入院診斷與出院診斷符合率 ≥ 90% 治愈好轉(zhuǎn)率≥ 90% 單病種治愈好轉(zhuǎn)率 ≥ 平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比） 單病種死亡率≤平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比） 急救物品完好率 ≥ 100% 危重病人搶救成功率 ≥ 80% 病房搶救成功率 ≥ 84% 常規(guī)器械消毒合格率 100% 院內(nèi)感染率≤ 10% 儀器、設(shè)備完好率 ≥ 100% 病床使用率 ≥ 65% 服務(wù)質(zhì)量投訴率為 0 手術(shù) 科室 手術(shù)前后診斷符合率 ≥ 95% 單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比） 無菌 手術(shù)甲級切口愈合率 ≥ 97% 無菌手術(shù)切口感染率≤ % 住院產(chǎn)婦死亡率≤ % 活產(chǎn)新生兒死亡率≤ % 麻醉死亡率≤ % 表 門診科室醫(yī)療質(zhì)量綜合管理目標(biāo) 科室 內(nèi)容及目標(biāo) 所有 科室 門診病歷書寫合格率≥ 90% 門診處方合格率≥ 98% 首診負(fù)責(zé)合格率 100% 一次性使用醫(yī)療用品消毒、毀形、焚燒達(dá) 100% 常規(guī)器械消毒合格率 100% 儀器、設(shè)備完好率≥ 80% 門診工作日志登記率 100% 服務(wù)質(zhì)量投訴率為 0 窗口形象合格率 100% 病人滿意度≥ 98% 急診科 通訊聯(lián)絡(luò) 24 小時暢通 車輛應(yīng)招 10 分鐘內(nèi)出發(fā) 急救通道 24 小時開放 急救處置 5 分鐘內(nèi)開始 院內(nèi)急會診 15 分鐘內(nèi)到位 急救設(shè)備（儀器）完好率 100% 急救藥品齊備 門診部 傳染病報告率達(dá) 100% 健康教育宣講率達(dá) 100%