【正文】 潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。、理發(fā)、沐浴及更衣。、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。：前后胸壁皮膚準(zhǔn)備范圍均應(yīng)超過(guò)中線5cm以上。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3的皮膚。：以切口為中心、上下20cm以上，一般準(zhǔn)備患側(cè)整個(gè)肢體。2．口腔手術(shù)：入院后保持口腔清潔衛(wèi)生，入手術(shù)室前用1：5000呋喃西林溶液漱口。手術(shù)前2小時(shí)剃凈頭發(fā)，剃后用肥皂水洗頭，并戴干凈帽子。第2天先用肥皂水洗凈患側(cè)，并用75%酒精消毒后再用無(wú)菌巾包裹。5．陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，手術(shù)前1天備皮，范圍同會(huì)陰部手術(shù)。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。測(cè)體溫、脈搏每日3次，連測(cè)3天正常后改為每日1次?！?L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。，6小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，直至過(guò)渡到普通飲食。，保持有效引流，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無(wú)滲血、滲液，敷料有無(wú)松散潮濕。、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束。病情允許時(shí)取半臥位。 ；輸注速度以20ml/小時(shí)起逐步加速并維持在100～120ml/小時(shí)，以輸液泵控制滴速為佳；輸注量250～500 ml/天，5～7天內(nèi)逐步達(dá)到全量；營(yíng)養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，一般在37～40℃。選定制劑后，仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)、有效期。，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過(guò)程中每隔4小時(shí)，抽吸評(píng)估胃內(nèi)殘余量，若100～150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)加胃動(dòng)力藥。 動(dòng)態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化。 對(duì)于攜帶喂養(yǎng)管的患者和家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理指導(dǎo)，定期復(fù)診。，按無(wú)菌操作技術(shù)要求配制營(yíng)養(yǎng)液，現(xiàn)配先用，在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)不宜中段，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下。，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/(kg〃min)，20%的脂肪乳250ml需輸注4～5小時(shí)，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。、神志改變或出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、四肢濕冷等糖代謝紊亂的表現(xiàn)；如有不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并做微生物培養(yǎng)；發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。，病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食。（2）術(shù)前禁食6小時(shí)以上，上午做胃鏡檢查者，當(dāng)天禁早餐；下午做胃鏡，禁中午餐。（1）飲食：做活檢者，術(shù)后2小時(shí)給予溫涼的流質(zhì)（米湯）或半流質(zhì)飲食（稀飯）；未做活檢者，術(shù)后1小時(shí)進(jìn)食，以軟食易消化為主。（3）術(shù)后有咽痛者可不予特殊處理，生理鹽水漱口，食清淡少刺激性食物。，(50mmHg),防止扭曲、堵塞，每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)管２次，若有堵塞現(xiàn)象可反復(fù)沖洗直至通暢，但食道、胃手術(shù)后需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。做好鼻腔、咽喉部及口腔護(hù)理（2次/日）。，避免活動(dòng)或翻身時(shí)胃管滑脫。，觀察有無(wú)腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。、術(shù)式、心理狀態(tài)及合作程度。、意識(shí)狀況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)師處理。，如頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等，匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。，與管床護(hù)士聯(lián)系，護(hù)士將根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)處理。，注重評(píng)估患者的呼吸功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)等。：術(shù)前戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練。，練習(xí)適應(yīng)術(shù)中體位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢體活動(dòng)等；完成藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備血。：（1）做好患者介紹麻醉方式、麻醉后反應(yīng)及注意事項(xiàng)。（2）介紹可能留臵的引流管的目的、意義、配合要點(diǎn)。、神志及外周循環(huán)變化，測(cè)BP、P、R每30分鐘一次，連續(xù)8次，平穩(wěn)后改每小時(shí)一次，連續(xù)8次，然后改為每2小時(shí)一次至次日晨，胸管未拔除前繼續(xù)測(cè)血壓每日二次至拔管。，頭偏向一側(cè)。，鼓勵(lì)其術(shù)后早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。手術(shù)后第2～3天開(kāi)始嘗試下床活動(dòng)。，保持引流管的有效性，注意引流液的性質(zhì)、量。胸腔閉式引流按其護(hù)理常規(guī)，胃腸減壓引流按其護(hù)理常規(guī)。呼吸、循環(huán)功能較差者，應(yīng)控制輸液滴速，預(yù)防急性肺水腫發(fā)生。如患者發(fā)生氣管移位或突發(fā)胸悶、呼吸困難，立即報(bào)告醫(yī)生。，并適當(dāng)作患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)（一）胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)，保持胸腔引流管與水封瓶之間的密閉性，連接胸腔引流管的長(zhǎng)度保持在液面下3～4㎝并直立。，臵管后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)擠壓引流管1次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。、顏色、量及氣體排出等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、氣胸、乳糜胸等并發(fā)癥。，水柱波動(dòng)的范圍是4～6㎝；觀察患者生命體征及有無(wú)皮下氣腫、引流口有無(wú)分泌物或紅腫等情況。搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管以防止空氣進(jìn)入，如引流管連接處脫落，立即夾閉引流管，更換引流裝臵；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進(jìn)行消毒周?chē)つw，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。拔管后安排患者合適臥位，以健側(cè)臥位為宜，不宜立即下床活動(dòng)。（二）心包、縱膈引流管護(hù)理常規(guī)，用Y型接頭將2根引流管連接同一個(gè)引流瓶。，～，定時(shí)擠壓引流管，特別是術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，每15～30分鐘擠壓1次。，引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少，伴隨患者出血血壓下降，脈壓差減小、心率加快、中心靜脈壓明顯升高、頸靜脈怒張、尿量減少等癥狀，考慮心包填塞的可能，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救準(zhǔn)備。密切觀察患者有無(wú)胸悶，呼吸困難，局部有無(wú)滲液、出血，皮下氣腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。(2)全身準(zhǔn)備 營(yíng)養(yǎng)支持；觀察生命體征的變化；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。(4)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。：(1)術(shù)后去枕平臥位，病情穩(wěn)定后改為半臥位。(3)生命體征的監(jiān)測(cè)。5(5)胸腔引流管的觀察與護(hù)理 執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。(7)活動(dòng) 胸腔鏡手術(shù)后患者主張?jiān)缙诨顒?dòng)，一般術(shù)后第一天病情穩(wěn)定后協(xié)助下床活動(dòng)。(四)支氣管胸膜瘺的護(hù)理常規(guī) ，如發(fā)現(xiàn)患者體溫高、脈速、氣急、咳痰多等，提示支氣管胸膜瘺。 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過(guò)程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)。如水柱波動(dòng)幅度較小,且逸出氣泡較前少,說(shuō)明肺逐漸膨脹,則提示瘺口即將愈合。病人咳嗽時(shí)，固定胸部傷口，減輕疼痛。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。（五）食管癌吻合口瘺的護(hù)理常規(guī) 術(shù)后要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無(wú)胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過(guò)程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)。 當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺時(shí)，立即行縱膈引流管護(hù)理，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。 食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。管喂第1天，給予生理鹽水50ml/次，總量控制在500ml以內(nèi)；24h后根據(jù)患者情況逐漸給予米湯、果汁等。管喂時(shí)采用分次灌注法、緩慢滴注法、輸注泵輸注等方式，要密切觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、腹脹等現(xiàn)象。6(2)給予患者高蛋白、高熱量及豐富維生素飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂。(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時(shí)記錄，及早發(fā)現(xiàn)心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩；鼓勵(lì)病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時(shí)，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內(nèi)吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。(4)術(shù)后當(dāng)天禁食，而后根據(jù)患者情況逐步改為普食。(6)術(shù)后嚴(yán)格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術(shù)后以20～30滴/分為宜，不超過(guò)40滴/分，術(shù)后24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi), 全肺切除患者術(shù)后應(yīng)控制鈉入量。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，胸管拔除后鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床或床邊站立移步，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過(guò)速、心悸和出汗等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)。，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，戒煙；定期復(fù)查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現(xiàn)進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)立即就診。評(píng)估患者進(jìn)食情況，有無(wú)吞咽困難、嘔吐，能否正常進(jìn)食，飲食性質(zhì)。(3)消化道準(zhǔn)備：①術(shù)前給予半流質(zhì)飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生③進(jìn)食后滯留或進(jìn)食后返流者，術(shù)前3日留臵胃管，并用生理鹽水經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。(4)擬行胸腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前一晚進(jìn)食500ml全脂牛奶。(2)加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺擴(kuò)張。7(3)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。若引流出大量血性液體，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)師處理；禁食期間，保持口腔清潔。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽。(5)飲食護(hù)理 患者肛門(mén)排氣后，遵醫(yī)囑胃腸造影確認(rèn)無(wú)吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫(yī)囑逐漸進(jìn)食水流質(zhì)半流質(zhì)；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過(guò)多及速度過(guò)快，防止術(shù)后吻合口瘺；注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：①吻合口瘺的觀察：多發(fā)生在術(shù)后5～10日，注意患者有無(wú)發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。注意病人有無(wú)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降?？捎秘?fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。3．出院指導(dǎo)：告知患者3周后才可以進(jìn)食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質(zhì)硬的藥物可碾碎后服用；進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)宜慢走或端坐半小時(shí)，睡眠時(shí)墊高枕，以防反流；注意觀察進(jìn)食后反應(yīng)：有無(wú)梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)暫停進(jìn)食，及時(shí)就診。(2)對(duì)伴有肌無(wú)力患者用鎮(zhèn)靜藥需慎重，按醫(yī)囑給藥。(1)密切觀察生命體征的變化并及時(shí)記錄。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。(5)預(yù)防并發(fā)癥：觀察、鑒別肌無(wú)力危象及膽堿能危象。重癥肌無(wú)力危象處理：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭。② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等。堅(jiān)持肢體功能訓(xùn)練；保持情緒穩(wěn)定。（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。（2）病情穩(wěn)定后給予半臥位。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。觀察引流液的性狀和量，必 要時(shí)可用負(fù)壓吸引以利引流。（7）鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。指 導(dǎo)手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性 萎縮。有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無(wú)偏移，有無(wú)頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙等。，以半臥位為宜。，夾閉引流管，觀察24小時(shí)，如病情穩(wěn)定可拔管。（六）體表腫瘤護(hù)理常規(guī) 完善各項(xiàng)檢查，做好心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備。（2）術(shù)后6～8小時(shí)可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進(jìn)康復(fù)。第五節(jié) 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開(kāi)包），配合搶救處理。表11 意識(shí)狀態(tài)分級(jí)意識(shí)狀態(tài) 語(yǔ)言刺 痛刺激 生理反應(yīng) 大小便能 配合檢查激反應(yīng) 反應(yīng) 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能 淺昏迷 無(wú) 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無(wú) 無(wú)防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無(wú) 無(wú) 無(wú) 能 不能表12 Glasgow昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作（痛刺激時(shí)）5 疼時(shí)睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時(shí)）4 不能睜眼 1 有音無(wú)語(yǔ) 2 異常屈伸（痛刺激時(shí)）3 不能發(fā)音 1 異常伸直（痛刺激時(shí)）2 無(wú)動(dòng)作（痛刺激時(shí)）1觀察有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。術(shù)前準(zhǔn)備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時(shí)，訓(xùn)練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）?！?0176。引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。正確連接好霧化器裝臵，調(diào)節(jié)和設(shè)臵有效的治療時(shí)間。按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。，囑咐患者休息片刻后方可活動(dòng)，以免過(guò)度換氣而發(fā)生頭暈。，包括床旁備搶救車(chē)、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)及相應(yīng)物品。更換體位時(shí)保持頭部及上身在同一水平線。觀察傷口有無(wú)出血，切口周?chē)袩o(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。（2）保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物；保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時(shí)經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時(shí)處理。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。 如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時(shí)，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無(wú)呼吸困難者可拔管。，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內(nèi)。（4）盡量避免到人多擁擠的公共場(chǎng)所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動(dòng)；出血量大于250ml者，臥床休息，活動(dòng)有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對(duì)臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。：及時(shí)清除血跡、污跡，以避免