【正文】 室、麻醉復(fù)蘇室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。，如手術(shù)、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！巴髱А弊鳛樽R別住院患者身份的標(biāo)識，重點是麻醉復(fù)蘇室、兒童病房、手術(shù)室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）?！荆谩俊巴髱А弊鳛樽R別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份?！続】符合“B”，并“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。【C】?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記?！綜】。，持續(xù)改進(jìn)有成效。有危急值報告制度與處置流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。，執(zhí)行率≥95%?！荆谩俊?、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定?！綛】符合“C”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（★）【Ｃ】。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄?！綛】符合“C”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】。手衛(wèi)生依從性≥60%?！?0%。【C】。%?！?0%。五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。，并遵循?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。【C】、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。、具備識別技能?！続】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率≥95%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用?！?0%。、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序≥95%。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。“危急值”評價制度。【C】“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。、處置并記錄?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。、墜床的風(fēng)險評估率≥90%。、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程?！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率≥80%?！暗?、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率≥95%。有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并。【C】?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（★）【C】（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。≥10件。（不良）事件?！?5%?！?0件。，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。【C】。《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。十、患者參與醫(yī)療安全評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。【C】。，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！続】符合“B”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！続】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。【B】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。、財力、管理技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持?！綜】，科主任為第一責(zé)任人。【B】符合“C”，并，并召開會議，提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并。，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持?！綜】，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。【A】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用?！綜】，每年不少于1次，有記錄。【B】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點，并組織實施?！綜】、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)?！綛】符合“C”，并，有記錄?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效?！綜】（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。，將操作規(guī)范、診療指南。【C】、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新?！綜】，重點是核心制度?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。【C】。【B】符合“C”，并 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！皣?yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核?！綜】、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。、設(shè)備及經(jīng)費保障。【B】符合“C”，并落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報?！綜】，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程?！綛】符合“C”，并對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。落實患者安全目標(biāo)?！盎颊甙踩繕?biāo)”提供所需的人力與物力資源。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%?！続】符合“B”，并。開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70%?！綛】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于85%。，有持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！続】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實說明，對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。【A】符合“B”，并有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。，有記錄?！続】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綜】、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)?！綛】符合“C”，并，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等?！続】符合“B”，并，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效?！綜】，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！綛】符合“C”，并 職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管?！夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。，有經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)的資質(zhì)文件（1）頸椎前路減壓椎間融合術(shù)（2）腰椎前路切開復(fù)位內(nèi)固定（3）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告?！綛】符合“C”，并 ，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。，并組織實施。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全?！綜】?！綛】符合“C”，并，履行監(jiān)管職能。【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。、本崗位的管理要求。建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。，評價監(jiān)管授權(quán)情況。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，公立醫(yī)院必選）評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ｃ】。、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)