【正文】 ? (1)病情危重，隨時需要搶救和監(jiān)護的患者； ? (2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等； ? (3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。 ? (2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。 ? (3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保患者診療安全。 ? (2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 ? (2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。 ? (4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。 ? 十四、分級護理制度 ? 三、二級護理 ? 病情依據(jù)： ? (1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，性骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 ? (3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。 ? (2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每 12小時巡視一次。 ? (4)給予生活上的必要照顧。 ? 十四、分級護理制度 ? 四、三級護理 ? 病情依據(jù)： ? (1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。 ? (3)可以下床活動，生活可以自理。 ? (2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況。 ? (4)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。 ? 十四、分級護理制度 ? 五、護理質(zhì)量標準 ? 床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。 ? 口腔清潔，妥善處理口腔黏膜、潰瘍、出血等。會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。 ? 滿足飲水、排泄的要求。 十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ? 一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永和的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 ? 醫(yī)院設備的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 ? 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 ? 各級負責人應該明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。 ? 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理、。 ? 四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 ? 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運用病歷的實時監(jiān)控與管理。 十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ? 六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 ? 八、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。 ? 十、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。 ? 二、門（急）診病歷記錄可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應當使用藍黑墨水。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，使得原字跡不能辨認。醫(yī)師應簽全名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使能夠用外文原文。各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。 ? 四、凡是進修醫(yī)務人員和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員（如實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員）書寫的病例，由上一級具有執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)務人員負責審閱、并修改簽名。 ? 六、門診病歷書寫要求 ? 門診病歷應認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫工作單位或住址、藥物過敏史。 ? 門診病歷有“八有”（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），接診醫(yī)師必須認真填寫，不能遺漏。 ? 門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史要簡明扼要。 ? 初診必須系統(tǒng)體格檢查，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面體格檢查并記錄。 十六、病例書寫管理制度 ? 病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。 ? 根據(jù)病情給病人開具診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 ? 七、急診病歷書寫要求： ? 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： ? 應記錄就診時間和每項診療處理記錄時間，記錄時祥至時、分。 ? 危重疑難的病例應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或接診等內(nèi)容。 ? 對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 ? 對新入院病員必須填寫一份完整的住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意等，由醫(yī)師書寫并簽名。住院病歷應盡可能于次日凌晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院 24小時內(nèi)完成。須行緊急手術者，術前應該寫詳細的首次病程記錄，術后再補住院病歷。 ? 出入院不足 24小時（含死亡）者，應書寫 24小時內(nèi)入出院（入院死亡）記錄。 十六、病例書寫管理制度 ? 實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。 ? 病歷中必須明確體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，并有詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級醫(yī)師的簽字。上級醫(yī)師應于病歷書寫完成后 24小時內(nèi)對病例進行審閱修改并簽字。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、分析討論意見、會診意見、所采取治療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其親屬告知的重要事項等。 十六、病例書寫管理制度 ? 病程記錄一般應每天記錄一次，入院前三天、特殊檢查或有創(chuàng)檢查日、術日前一天、術后前三天、出院前一天必須有病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄，對病情危重患者和病情突變患者應隨時記錄，每天至少一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少五天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后 48小時內(nèi)完成。 ? 對于應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應填寫相應的知情同意書，并有患者或其親屬或法定代理人的簽字。請其他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫會議記錄并簽字，在病程中應有相應的會診意見記載。 ? 1凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結記入病程記錄內(nèi)。 ? 1凡決定轉診、轉科、轉院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。其他檢查報告單應分門別類，另紙粘貼。出院總結內(nèi)容包括病例摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例討論也應做詳細記錄。 醫(yī)囑不得涂改。 ? 1病歷紙每頁均應填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。凡引入本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。 ? 二、對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內(nèi)容須包括該項目可行性分析、風險預測、防范措施等。使用植入介入醫(yī)療器械的由主治醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務處審批。 十七、醫(yī)療技術準入制度 ? 四、新開展的每一項新技術、新項目均應有相應技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當終止此項技術，條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。項目負責人應對新開展技術開展過程中各個環(huán)節(jié)進行風險預測，一旦意外發(fā)生，應通過網(wǎng)絡直報預警系統(tǒng)，積極采取相應措施，將風險降到最低限度。 ? 七、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術，禁止使用自己明顯落后或不在適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相應的