【正文】 醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處處長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借簽性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)處主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的分級對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。省級 具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。三、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入的必備條件擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)以及各項規(guī)章制度。擬開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)所使用的醫(yī)療儀器需有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注射證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律不準進入。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的準入程序申報 申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認真填寫《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申報表》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)部。審批 擬開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由經(jīng)管部門向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦上報上級醫(yī)保部門審批。六、監(jiān)察措施新業(yè)務(wù)、新技術(shù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤消項目需經(jīng)學(xué)術(shù)委員會審核同意，報院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展初期，請上級醫(yī)院會診不超過3例的醫(yī)院給予扶持，3例以后該“二新”項目應(yīng)成為我院能獨立操作項目。對不能按期完成的新項目，項目申請人須向?qū)W術(shù)委員會詳細說明原因，學(xué)術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批語或處罰意見。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)一經(jīng)審核、準入，不論何種原因?qū)е马椖拷K止的，項目申請人以后不能再次申報并進入“二新”項目實施程序。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理制度新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。一、集體討論制度新業(yè)務(wù)、新技術(shù)提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作、文獻，收集整理后寫出書面綜述或報告（附相關(guān)資料），制定各種突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進行全科集體討論。二、報批程序經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細填寫《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請書》，并附報告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部進行審核，審核合格后報請院長審批。三、知情同意程序為對患者的生命安全負責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展患者（家屬）知情同意制度。尊重患者及其委托人的意見，并在《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)知情同意書》上簽字認可后方可實施。認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效；定期總結(jié)病例，與常規(guī)操作進行比較；檢索文獻、查閱資料，與其他醫(yī)院進行比較。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進行治療。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。開展的“二新”項目要求另紙?zhí)峁┎±敖?jīng)濟效益證明。二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。（三）醫(yī)技科室及時、準確的檢查檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。1) 臨床科室如有修改或申請新增“危急值”項目、參考值，請將要求書面成文，檢驗科主任簽字后交醫(yī)教部主任簽字確認，信息科配合檢驗科在系統(tǒng)內(nèi)完成修改。3) 如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交院學(xué)術(shù)委員會協(xié)商解決。（二） 醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、急性重度腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。消化系統(tǒng)：①急性出血壞死性胰腺炎；②肝脾胰腎等腹腔臟器出血。（三）檢驗 “危急值”報告項目和警戒值 檢驗項目生命警戒低值生命警戒高值Cr血清肌酐880μmol/L成人空腹血糖新生兒空腹血糖 mmol/LK血清鉀 mmol/L mmol/LNa血清鈉120 mmol/L160 mmol/LCa血清鈣 mmol/L mmol/L血氣： pH:pH: pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHgHg血紅蛋白60g/LWBC（血液病、放化療患者）白血球109/L109/LWBC（其他患者）白血球1109/L109/LPlatelets（血液病、放化療患者）血小板10109/LPlatelets（其他患者）血小板30109/L1000109/LProthrombin Time(PT)血凝時間21秒INR（口服華法令）APTT48秒肌鈣蛋白陽性纖維蛋白原二氧化碳結(jié)合力10mmol/L（酮癥）D3H無菌部位標本細菌培養(yǎng)血液、骨髓、腦脊液培養(yǎng)陽性細菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌(四)、超聲“危急值”報告項目和警戒值：①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少≤5cm，合并胎兒呼吸、心率過快（＞160bpm）或過慢（＜120bpm）；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號()、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢驗人員姓名等。負責(zé)或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。誰接收，誰記錄”的原則。七、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，實行“一票否決”。丹江口市第一醫(yī)院危急值處理流程圖信息系統(tǒng)預(yù)警醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)危急值電話通知臨床科室并在《醫(yī)技科室危急值結(jié)果登記本》登記接電話醫(yī)護人員及時記錄相關(guān)內(nèi)容報告主管或值班醫(yī)生臨床醫(yī)師分析病情，報告上級醫(yī)師，并及時治療處理、詳記于病程中治療后及時復(fù)查，并在病程記錄中詳細記錄 醫(yī)技科室報告人員隨訪臨床科室“危急值”處理情況職能部門督查，定期進行“危急值”有效性評估十六、抗菌藥物分級管理制度為進一步規(guī)范抗菌藥物的使用，有效控制感染，減少藥物不良反應(yīng)和細菌耐藥性，達到安全、有效、經(jīng)濟地應(yīng)用抗菌藥物的目的，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求，結(jié)合我院實際，特制定本規(guī)定。（二）限制使用抗菌藥物：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用的抗菌藥物。二、抗菌藥物臨床選用原則（一）非限制使用：對輕度及局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。（三）特殊使用：應(yīng)嚴格控制。（四）氟喹諾酮類藥物：應(yīng)嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，加強管理。經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。（五）圍手術(shù)期：嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象。若選用其他抗菌藥物，病歷中應(yīng)做好記錄。三、抗菌藥物分級管理辦法（一）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物。（三）患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。主診醫(yī)師（或醫(yī)療組長）、會診專家、申請科室主任分別在申請單上簽字，報醫(yī)務(wù)處審批后方可開具處方使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越權(quán)使用高一級抗菌藥物，但僅限于臨時醫(yī)囑或一次用量，并應(yīng)做好病歷記錄。（五）下級醫(yī)師無權(quán)隨意更改上級醫(yī)師醫(yī)囑；特殊情況（如搶救、大會診、藥物不良反應(yīng)等）需更改醫(yī)囑時，必須征得上級醫(yī)師同意，并在病程記錄中如實記錄。（七）藥師對抗菌藥物處方要嚴格進行審核，對不符合規(guī)定者，有權(quán)要求相關(guān)醫(yī)生進行整改。（九）細菌耐藥監(jiān)測：醫(yī)院感染管理科要定期公布本院細菌耐藥監(jiān)測情況。對目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停使用。（二）凡特殊使用抗菌藥物需要全部或部分自費的，使用前必須與患者及家屬進行溝通，并要求其履行簽字手續(xù)。附件1 抗菌藥物分級目錄分類非限制使用藥物限制使用藥物特殊使用藥物青霉素類青霉素鈉氟氯西林　阿莫西林磺芐西林芐星青霉素美洛西林鈉、阿洛西林頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢羥氨芐頭孢孟多酯頭孢吡肟頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢唑林頭孢泊肟酯、頭孢地尼頭孢硫脒、頭孢噻吩頭孢克肟、頭孢妥侖匹酯頭孢丙烯頭孢米諾、頭孢哌酮頭孢呋辛、頭孢美唑頭孢唑肟、頭孢匹胺頭孢噻利頭孢替安、頭孢克洛頭孢他定、頭孢地嗪頭孢匹羅頭孢噻肟鈉、頭孢曲松其他β內(nèi)酰胺類阿莫西林/克拉維酸美洛西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南比阿培南法羅培南帕尼培南/倍他米隆阿莫西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟鈉/舒巴坦氨芐西林/丙磺舒頭孢曲松/他唑巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦頭孢羥氨芐/甲氧芐定替卡西林/克拉維酸氨曲南、拉氧頭孢氨基糖苷類慶大霉素、鏈霉素依替米星　阿米卡星、妥布霉素氯霉素類氯霉素　　多肽類　　萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素　羅紅霉素、克拉霉素　分類非限制使用藥物限制使用藥物特殊使用藥物四環(huán)素類四環(huán)素米諾環(huán)素　喹諾酮類環(huán)丙沙星氟羅沙星諾氟沙星加替沙星氧氟沙星、左氧氟沙星帕珠沙星、莫西沙星、洛美沙星司帕沙星、甲磺酸培氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮　　磺胺類復(fù)方新諾明、柳氮磺吡啶　　抗真菌類特比萘芬氟康唑伏立康唑、兩性霉素B　制霉菌素、克霉唑、咪康唑、酮康唑多粘菌素B卡泊芬凈米卡芬凈伊曲康唑其他類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑　利奈唑胺林可霉素、克林霉素磷霉素利福平、異煙肼　夫西地酸鈉吡嗪酰胺、乙胺丁醇注：藥劑科需對新引進的品種及時進行分類整理，將附表及時更新并上傳OA網(wǎng)。2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 12g；頭孢拉定 12g；頭孢呋辛 ；頭孢曲松 12g；甲硝唑 。必要時可聯(lián)合使用。十七、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(二)手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。(三)患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□ 否□實際手術(shù)方式確認： 是□ 否□手術(shù)用藥、輸血的核查：是□ 否□手術(shù)用物清點正確： 是□ 否□手術(shù)標本確認： 是□ 否□皮膚是否完整： 是□ 否□各種管路：中心靜脈通路 □動脈通路 □氣管插管 □傷口引流 □胃管 □ 尿管 □ 其他 □