【正文】 主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。2高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術。(四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。四、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務處(科)，由業(yè)務副院長審批。345乙類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務處(科)丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。(二)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：12被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。5678各種原因導致毀容或致殘的。同一病人24小時內需再次手術的。外院醫(yī)師來院參加手術者。大器官移植。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。五、各級醫(yī)院手術范圍1三級醫(yī)院：三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校教學和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫(yī)療機構，可完成甲乙丙丁各類手術，但應側重甲乙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術。4一級醫(yī)院(衛(wèi)生院)以下的外科、?？漆t(yī)療機構的手術范圍，由各市衛(wèi)生行政主管部門認定。六、管理要求各級醫(yī)院和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術范圍”，開展規(guī)定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核，并上報各市(區(qū))衛(wèi)生局批準后執(zhí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級醫(yī)院)具有副高以上技術職稱的衛(wèi)技人員所開展的手術，原則上按同級別人員標準相應降一個級別執(zhí)行；是否具備相應的條件，需經各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局審核確定。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續(xù)?？蒲行皂椖渴中g必須征得患者或家屬同意。申請批準時需提供以下材料：①《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件；②醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫(yī)師；⑦其他需要提供的資料。二級醫(yī)院新開展甲類手術的，需經各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局初審后報各市衛(wèi)生局審批。明確各級醫(yī)院、各級醫(yī)師手術范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。血庫所供血液及其制品均來自于南京市中心血站。《輸血治療同意書》入病歷存檔。并辦妥交費手續(xù)后，“兩單”一并送交檢驗科血庫，否則，不予供血。由病人家屬辦好交費手續(xù)，先用血后補辦審批手續(xù)。6．交叉配血后，由醫(yī)師或護士至檢驗科領取。輸血時注意觀察有無輸血反應，以保證安全。十一、查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑間的，應禁止使用。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。（二）手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。復核結果。（二）血庫查對制度，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。，受血者血液標本保留24 小時，以備必要查對。查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）放射線科查對制度，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。（五）理療科及針灸室查對制度，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。檢查體表體內有無金屬異物。（六）特檢科室查對制度，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；(4）查對姓名、年齡；(5）交待用法及注意事項。住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業(yè)務副院長同意。病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉院。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。[評價指標]（一）建立健全院、科兩級質量管理組織。2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。4．科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。2．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。4．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平。醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應?？己藘热荩?．醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。3．對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。5．進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。同時，不得向患者收取相關費用。（四）重點中醫(yī)專科質量管理與持續(xù)改進。2．學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足?？浦嗅t(yī)內涵建設需要。4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。8．發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構中藥制劑。1．非手術科室質量管理與持續(xù)改進。（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟。（4）加強對衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。（6）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療率?？己藘热荩海?）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。（3）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。手術查對無誤。術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（7）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結合診療常規(guī)并執(zhí)行。（9）加強衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。3．門診工作質量管理與持續(xù)改進。（2）規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施?？己藘热荩海?）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。急危重癥患者搶救成功率較高。（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（6）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診診療常規(guī)，并加以落實。5．重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平及運用中醫(yī)藥知識技術的能力。（3）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。（5）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。6．傳染病管理。（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網絡直報。（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。考核內容：（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項目的24小時急診檢驗服務。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。8．病理質量管理與持續(xù)改進。（2）建立并執(zhí)行標本核對制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意?？己藘热荩海?）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務。（3）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。（5）環(huán)境保護與個人防護達到標準。10．藥事質量管理與持續(xù)改進。（2）藥學部門布局合理，管理規(guī)范，具有提供中藥服務的設備、設施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務需要。（7）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（10）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意。考核內容：（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關規(guī)定，執(zhí)行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》。（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。12．醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進。（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。（6）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。13．病案質量管理與持續(xù)改進。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（4）建立病案管理制度并組織落實。（六）護理質量管理與持續(xù)改進?？己藘热荩海?）根據醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。（3）護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協調機制。（5）有院內緊急意外事件的應急預案?？己藘热荩海?）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（2）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的方案。（4）有各級各類護士的在職培訓計劃。3．建立健全護理管理與業(yè)務工作制度。（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。4．制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（2）建立并實施專科護理質量標準。（4）按照《病歷書寫基本基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質量評價。5．以病人為中心，開展基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。（2）基礎護理與等級護理的措施到位。（4）對圍手術期的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。6．中醫(yī)護理開展情況及質量管理。（2）建立完善專病中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術操作規(guī)程，并加以執(zhí)行。7．急危重癥患者的護理質量。（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點 管理，定期檢查、改進。（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。8．護理差錯報告和管理制度。（2）完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。9．手術室與中心供應室的管理。（2）制訂并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)?；颊邨钚阌?，女，77歲，因“肛門便血色紫黯3月余?；颊哂?月前無明顯誘因下出現肛門便血色紫黯，量中等，便血時無腹痛腹脹，無惡寒發(fā)熱，患者未予重視，未予就醫(yī)，近來患者便血量漸多，甚則肛門內自行流出，遂于江蘇省第二中醫(yī)院就診，檢查血常規(guī)：，貧血明顯，腫瘤放免未見明顯異常，腸鏡檢查乙狀結腸降結腸2028cm可見占腸腔一周腫塊，已取活檢，病理未出。查體：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。腹軟，切口敷料無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷