【正文】 行為 四、 人因失誤結(jié)構(gòu)與成因模型 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 人因失誤結(jié)構(gòu)模型 影響行為的因素主觀目標(biāo)與意圖、能力負(fù)荷 作業(yè)規(guī)程情感因子人內(nèi)在失誤機制識別、 、 、　　固執(zhí) 短接 錯覺 、　　看漏 習(xí)慣化現(xiàn)象輸入處理　　不輸入　　解釋 錯誤　　假設(shè)喚起　　忘卻孤立項目　　方案選擇錯誤　　記憶偏差推斷　　不考慮制約條件　　不考慮副次效果物理協(xié)調(diào)　　運動器官不穩(wěn)定　　空間方向失誤引起人失誤的契機外部事件、機器 系統(tǒng)混亂工作氣氛散漫工作要求過高、 、　　力 時間 知　、　　識 信息運行人員機能惡化　　如生病等人生理上的波動認(rèn)知處理過程中的失誤檢測確認(rèn)決定　　目的選擇　　目標(biāo)選擇　　時間失誤行動　　操作順序　　實行　　信息傳遞正在進行的作業(yè)裝置設(shè)計程序設(shè)計　、 、制造 安裝 檢、查 運行、測試 校正、保養(yǎng) 修理、監(jiān)督 管理失誤的外部形態(tài)沒完成特定工作遺漏失誤程序失誤時間失誤動作失誤多余動作作業(yè)狀況因素工作特性物理環(huán)境作業(yè)時間特性安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 人因事故成因模型 工作組織－人 機界面程　　序工作場所作業(yè)時間教育培訓(xùn)物理環(huán)境社會環(huán)境工作負(fù)荷個體特征人的內(nèi)存失誤機制管理決策和組織過程失誤執(zhí)行任務(wù)中人員失效（ 、 技能級 、規(guī)則級 知）識級 間接工作人員失效人員直接失效部件失效人因事故事故安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 五、 人因事故根原因分析方法 ? 事故根原因： 引發(fā)人因事故最基本的原因，如果該原因（或該組原因）被修正，則可有效防止此類事故再度發(fā)生 ? 事故根原因分析技術(shù)： 從事故的現(xiàn)象出發(fā)，追溯引發(fā)人因事故的根原因 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 1）人因事故調(diào)查技術(shù) ◇ 事故調(diào)查與資料收集 ◇ 事件時序圖 初始狀態(tài) 事 情 故 障 事 情 次級事情 后果 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 2） 故障模式分析技術(shù) 人因失誤的基本故障模式 ： （完成） 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 3） 屏障分析技術(shù) ? 屏障是防范事故發(fā)生的手段：實體保護，行政管理防范。 ? 屏障分析可找出防范體系的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進方案。安全 文化評述 組織機構(gòu)及責(zé)任確定 管理支持系統(tǒng) 技術(shù)研究 人因工程設(shè)計與改善 失誤分析與風(fēng)險評估 完成成本 效益分析 精神與情感介入 參與的技術(shù)途徑 消除班組 、 部門 間的壁壘 將參與作為一種 指導(dǎo)思想 技術(shù)方法 有效的人員培訓(xùn) 對于失誤的態(tài)度策略 識別現(xiàn)有的安全文化 管理體制支持失誤 減少活動 資源 、 手段充足 避免沖突信息 質(zhì)量安全經(jīng)濟性統(tǒng)一 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 二、 人因事故預(yù)防與減少基礎(chǔ)體系 現(xiàn)代工業(yè)社會的特性，決定了對事故的預(yù)防和減少必須采取縱深防御的戰(zhàn)略思想才可能奏效，即必須國家、社會、企業(yè)和個人相互支持與配合，在一個廣泛的基礎(chǔ)上構(gòu)成事故預(yù)防與減少綜合體系才可能實現(xiàn) 。 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 企業(yè)的功能 企業(yè)既是國家有關(guān)方針的執(zhí)行層，又是對具體事故防范的管理層。 ? 增強安全意識，自覺、主動地接收外界安全信息。 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 第四節(jié) 人因事故分析面臨 的新問題與發(fā)展趨勢 一、 人因分析面臨的問題 人因分析的難度 ? (1)人的特性：生理，心理，社會，文化，變化多樣性和復(fù)雜性 (2)不僅 需研究行為者本身，還需研究行為者與系統(tǒng)中其他元素的關(guān)系 (3)人與人之間的個體差異，致使研究結(jié)果具有不確定性 , 或難以有準(zhǔn)確性 (4)對控制人行為、特別是認(rèn)知行為的大腦機能，至今尚未完全弄清楚 (5)人因失誤的突發(fā)性和無序性，使得其數(shù)據(jù)收集和掌握規(guī)律很困難 , 所以人因數(shù)據(jù)庫建設(shè)多年進展緩慢 (6)人員失誤構(gòu)成潛在的失效，致使大量人因信息丟失 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 2. 對人因的再認(rèn)識 ? 人適機 機宜人 人機匹配 以人為中心 ? 從個體到“系統(tǒng)中、組織中的人”，人的社會屬性和精神屬性，組織管理對人員可靠性的作用 ? 組織也可能犯錯誤，組織錯誤歸根到底也是一種人因錯誤，且對復(fù)雜系統(tǒng)而言，組織錯誤是對其安全性最大的潛在威脅 ? 典型的組織錯誤包括管理制度缺陷、不充分的培訓(xùn)、 管理者的錯誤決策等 ? 由于個體失誤和組織失誤的并存，人因失誤只能通過不斷加強管理、改善管理來減少或弱化它的影響 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 環(huán)境與人行為的關(guān)系 ● 環(huán)境是圍繞主體，并對主體行為產(chǎn)生影響的外界事物 ● 人通過各種感覺通道從環(huán)境中獲得關(guān)于行為意義的信 息，并運用這一信息，建立支配某種心理過程的動機 和決定行為的方式，進而通過行為的實施來適應(yīng)與改 造環(huán)境。 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 人的可靠性分析（ HRA）方法問題 ● 迄今為止， HRA已有數(shù)十種方法，它們被劃分為以 THERP（人誤率預(yù)測技術(shù)）為代表的第一代或稱為靜態(tài)的基于專家判斷與統(tǒng)計分析相結(jié)合的HRA方法和目前正在興起的稱為動態(tài)的基于認(rèn)知科學(xué)的第二代 HRA方法。 這些方法對 HRA的發(fā)展和應(yīng)用起了良好的推動作用，但正如許多 HRA專家所評論的那樣，它們在功能的完備性、方法的有效性和可靠性、實用性等方面均尚存在諸多不足。 安全人機工程學(xué)︵第一章︶ 湖南工學(xué)院安工系 人因分析基礎(chǔ)研究 ● 人的行為（失誤）機理研究 ● 定量模型和結(jié)構(gòu)化的定性 定量模型 ● 人因數(shù)據(jù)庫 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 人 機系統(tǒng)設(shè)計指導(dǎo) ? 人 機功能分配、人 機交互關(guān)系、 操作人員監(jiān)督功能 ? 人因分析的理論、方法及技術(shù)工 程化、標(biāo)準(zhǔn)化 ? 轉(zhuǎn)化方式的可行性、有效性和可用性 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 安全評價與事故防范 ● 安全評價 ● 人因事故分析 安全人機工程學(xué)︵第六章︶ 湖南工學(xué)院安全工程系 演講完畢，謝謝觀看！