患者病情評估制度文件-閱讀頁
2024-08-29 19:15本頁面
【正文】 手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評估。對新入院患者進(jìn)行首次病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。三、評估重點(diǎn)環(huán)節(jié)：門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。評估操作規(guī)范與程序：對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施?；颊卟∏樵u估制度為加強(qiáng)對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以及《病歷書寫規(guī)范細(xì)則》等有關(guān)文件精神要求，醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。一、目的：保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評估結(jié)果做出及時科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃。入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。二、評估的范圍：醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估，包括手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等內(nèi)容。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。首次上級醫(yī)師查房應(yīng)對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。住院病人病情發(fā)生變化時、實(shí)施危重癥搶救后。病情的階段小結(jié)。四、評估的記錄患者評估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。六、評估時限要求：普通患者病情綜合評估應(yīng)在24小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成,ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外；對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。七、注意事項(xiàng)：病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。手術(shù)前實(shí)行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。八、醫(yī)務(wù)部將定期檢查督導(dǎo),并將其作為一項(xiàng)重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，定期對患者病情評估工作落實(shí)情況實(shí)施檢查評價和考核，以促進(jìn)此項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 □ □ □ □特級護(hù)理 護(hù)理 □二級以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，進(jìn)入營養(yǎng)支持程序；如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。 □ □ □特級護(hù)理 護(hù)理 □二級
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