患者病情評估制度文件-在線瀏覽
2024-09-20 19:15本頁面
【正文】 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：□步行 □輪椅 □平車 □背入 第 次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師 □值班醫(yī)師 □進修醫(yī)師 聯(lián)絡人 電話 與患者關系 態(tài)度：□關心 □不關心 □過于關心 □無人照顧 基本情況評估病情簡介： 過敏藥物或食物：□無 □有： 手術外傷史：□無 □有： 個人特殊嗜好：□無 □有： 家族遺傳及傳染病史：□無 □有： 大小便：□正常 □異常： 意識狀態(tài)：□清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查：T 必要時可申請會診，再集體評估。臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行登記并作記錄，必要時給予相應的心理支援。麻醉科手術室實行手術風險評估制度，對手術科室的病人進行手術風險評估，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。以便于及時調整治療方案，以保證患者安全。記錄文件格式：門診患者評估，直接記錄評估方式及結論于門診病歷當中；住院患者評估，設計有專用表格的評估項目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：20年 月 日： 患者病情（或者XX）評估記錄 主治醫(yī)師XXX、住院醫(yī)師XXX、主診醫(yī)師XXX今日查房后，采用XXX方法，對患者XXX情況進行了評估，情況如下：一、采用的評估方式：二、評估的分、結論：三、處置意見： 紀錄醫(yī)師： 上級醫(yī)師：五、告知要求：首次評估結果填寫 “病情評估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評估結果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術風險評估表等）告知患者或委托人。出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。對應用新的診療技術的診療效果。
環(huán)評公示相關推薦
鄂ICP備17016276號-1