【正文】 型及過(guò)緩型心律失常肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻神經(jīng)精神障礙不能配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)高度房室阻滯第五節(jié) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)及終止指標(biāo)盡管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，但由于負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血出現(xiàn)的時(shí)間和程度無(wú)法預(yù)測(cè)，而且伴隨急性缺血而致的室性心律失常并不罕見(jiàn)，因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)而致死者也不乏報(bào)道。因此，為保證運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全，以及萬(wàn)一發(fā)生意外時(shí)能及時(shí)搶救，在開展運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的檢查室應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)備和條件。此外有關(guān)心臟驟停搶救的所有器械及急救藥品，包括氧氣及硬板床等，均應(yīng)做到可隨時(shí)取用。（一）患者的準(zhǔn)備進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以前應(yīng)具有以下資料，以便決定患者是否適于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（二）試驗(yàn)前準(zhǔn)備1．停用抗心絞痛及（或）相關(guān)藥物3～4個(gè)半衰期。3．患者應(yīng)了解試驗(yàn)的目的、方法并同意配合。并應(yīng)有熟悉業(yè)務(wù)的技師或護(hù)士進(jìn)行操作。二、心電監(jiān)測(cè)由于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電監(jiān)測(cè)不僅要注意有無(wú)心律失常，同時(shí)也要隨時(shí)觀察ST段改變，并作為最后判斷結(jié)果的依據(jù)，因此必須盡量減少干擾。肢體導(dǎo)聯(lián)部位可采用Masonikar改良體系，即分別以左、右鎖骨下外側(cè)代替左、右上肢導(dǎo)聯(lián)，左、右肋緣鎖骨中線處分別代替左、右下肢導(dǎo)聯(lián)。如不能同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián),則選擇6導(dǎo)聯(lián)記錄，以Ⅱ、aVF、V3及V4～V6為宜。值得注意的是，所有的導(dǎo)聯(lián)中以V5導(dǎo)聯(lián)最為重要。(二）皮膚準(zhǔn)備粘貼電極部位的皮膚除了不能有胸毛外，皮膚表面還應(yīng)用小砂紙輕輕磨光，并用無(wú)水酒精仔細(xì)清潔。在可能選擇的范圍內(nèi)，電極宜安置在皮下組織少而不易移動(dòng)的部位。運(yùn)動(dòng)期間及運(yùn)動(dòng)后與記錄心電圖同步測(cè)定血壓直至運(yùn)動(dòng)后6～10分鐘。如血壓降低低于運(yùn)動(dòng)前水平，則應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。有無(wú)臉色蒼白及其他不能耐受運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，是專為急性心肌梗死后早期（一般為心肌梗死后2～4周）患者設(shè)計(jì)的，其運(yùn)動(dòng)負(fù)荷終點(diǎn)不追求目標(biāo)心率而以患者出現(xiàn)癥狀為終點(diǎn)。表84 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中止運(yùn)動(dòng)的指征絕對(duì)指征運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而血壓下降達(dá)到低于基礎(chǔ)血壓10mmHg，并伴有其他缺血證據(jù)時(shí)中度至重度心絞痛漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、暈厥前兆）周圍血液灌注不足的表現(xiàn)（如青紫、蒼白）技術(shù)性故障不能監(jiān)測(cè)心電圖或血壓患者主觀要求停止持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)梗死Q波導(dǎo)聯(lián)（除外V1及aVR）出現(xiàn)ST段抬高≥相對(duì)指征運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，血壓下降，收縮壓低于基礎(chǔ)血壓10mmHg或以上，但沒(méi)有其他的缺血表現(xiàn)ST段或QRS改變，運(yùn)動(dòng)中ST段呈水平或下斜型下移2mm或明顯的電軸偏移持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速以外的心律失常，如多形室性期前收縮，3次室早連發(fā),室上性心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩疲憊、氣短、哮喘、腿痙攣或間歇性缺血性腿痛出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)延緩與室性心動(dòng)過(guò)速不易區(qū)別胸痛加重高血壓反應(yīng)（收縮壓250mmHg及（或）舒張壓115mmHg)第六節(jié)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一、正確評(píng)價(jià)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷能力（相當(dāng)于多少M(fèi)et）、臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和心電圖變化。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷能力明顯偏小，血壓反應(yīng)異常（運(yùn)動(dòng)量增加而血壓下降）和心率反應(yīng)異常，屬重要發(fā)現(xiàn)，但不足以作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的指標(biāo)，最為重要的是心電圖上ST段的抬高或降低。其他的心電圖變化，如為R波幅度、T波及U波等可能提示某些異常，但均不能作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。正確評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值是十分重要的。雖然其他的臨床表現(xiàn)，如勞力性呼吸困難，安靜心電圖不正常，或多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子均提示冠心病的可能性，但最重要的預(yù)測(cè)癥狀是發(fā)作性胸痛或胸悶。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度較輕時(shí)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)可不出現(xiàn)心肌缺血，但仍可由于痙攣、斑塊破裂、栓塞而發(fā)生缺血事件，這可以解釋運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性的患者以后仍可發(fā)生心臟意外事件。分別以狹窄程度為50%及70%為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相關(guān)研究薈萃分析的結(jié)果顯示兩種標(biāo)準(zhǔn)與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相關(guān)性并無(wú)多大差別。問(wèn)題是所有的臨床診斷試驗(yàn)在選定某一個(gè)界定值時(shí)，總是在患者與健康人中有相當(dāng)?shù)闹丿B，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)判斷心肌缺血也不例外。如果將這一界定值提高到2mm，則將大大降低敏感性而相對(duì)提高特異性；相反，則將明顯提高敏感性而使特異性大大下降。如果檢測(cè)對(duì)象傾向于高發(fā)患者群，則試驗(yàn)的結(jié)果將出現(xiàn)高敏感性。在易于出現(xiàn)假陽(yáng)性的人群中，例如有瓣膜病、左室肥大、用洋地黃等藥物者，其試驗(yàn)結(jié)果的特異性明顯降低。大多數(shù)的臨床心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心肌缺血的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為70%以上，其臨床實(shí)用價(jià)值得充分肯定。洋地黃治療的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)若無(wú)ST段偏移，則運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為陰性。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者，低血鉀可能與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段降低有關(guān)。這在結(jié)果評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)予以考慮。其他各種抗高血壓藥物及血管擴(kuò)張劑可以影響運(yùn)動(dòng)血壓的反應(yīng)。氟卡尼可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性室性心動(dòng)過(guò)速。冠狀動(dòng)脈正常的患者，左束支阻滯患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段下移可1mm。3．靜息時(shí)ST段下移 靜息心電圖上ST段下移，是已知或未確定有冠心患者的不良標(biāo)記。在原下降的基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)后再下降2mm或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期仍有ST段下斜型下降≥1mm，均強(qiáng)烈提示冠心病診斷。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)行性的損害，自然病程可能持續(xù)幾十年。這些階段可以重復(fù)出現(xiàn)，順序出現(xiàn)或突然出現(xiàn)，例如患者從無(wú)癥狀期突然出現(xiàn)急性心肌梗死，但總的看來(lái)，大多數(shù)冠心病患者有一個(gè)臨床發(fā)展過(guò)程。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病危險(xiǎn)性分層中作為綜合評(píng)價(jià)的一部分，有一定的參考價(jià)值。1．心電圖 ST段水平型、下垂型下降或上升程度；顯示ST段有變化的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目；ST段出現(xiàn)變化到恢復(fù)至正常持續(xù)的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室性心律失常與否；運(yùn)動(dòng)開始至出現(xiàn)ST段變化所需的時(shí)間。3．癥狀 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛；使運(yùn)動(dòng)受限的癥狀；開始出現(xiàn)心絞痛的時(shí)間。除外精神及肢體殘缺等因素，運(yùn)動(dòng)總負(fù)荷量常常是與左心功能有關(guān)。在提示心肌缺血的指標(biāo)中，最重要的還是ST段下降及無(wú)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高的程度，其他如ST段偏移持續(xù)時(shí)間及涉及導(dǎo)聯(lián)的多少等，對(duì)預(yù)后判斷值較小。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在ACS中的作用及其時(shí)機(jī)的選擇取決于患者所處的時(shí)期（進(jìn)展期或恢復(fù)期）。對(duì)門診低危險(xiǎn)度的不穩(wěn)定型心絞痛患者，運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)通常是進(jìn)行評(píng)價(jià)的主要方法。對(duì)于已經(jīng)住院的低或中等危險(xiǎn)度的不穩(wěn)定型心絞痛患者，除非準(zhǔn)備進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，通常應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)。高危險(xiǎn)度的患者不具有進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征。3項(xiàng)包括632名癥狀已控制的不穩(wěn)定型心絞痛患者的研究表明，進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，%。因而認(rèn)為，對(duì)有適當(dāng)指征的急性冠脈綜合征患者，癥狀控制后早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有一定預(yù)測(cè)意義。（二）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在胸痛診治中心的應(yīng)用在過(guò)去的十年中，急診科胸痛診治中心在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的應(yīng)用上積累了越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)。大部分參考書建議：首先根據(jù)患者病史、體檢、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、CKMB的系列檢查和靜息超聲心動(dòng)圖的結(jié)果尋找冠心病的證據(jù)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于檢測(cè)其中沒(méi)有明確冠心病證據(jù)（即ACS可能性很?。┑幕颊?。另外，對(duì)僅有某些可疑CAD證據(jù)的急診室胸痛患者，在經(jīng)過(guò)慎重選擇后進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)也是安全的。在急診科胸痛診治中心進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌蛱岣咴\治效率（而且可能降低費(fèi)用），而不會(huì)影響安全性。（三）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)急性心肌梗死后預(yù)后判斷急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的最終結(jié)果，無(wú)論通過(guò)什么治療方法使患者得以存活，并不能說(shuō)明患者已可高枕無(wú)憂，未梗死心肌的缺血、再梗死、心功能不全、猝死等均可在或長(zhǎng)或短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生。