【正文】 1．化療：藥物的選擇：一般采用5FU、KSM聯(lián)合用藥。 (2)轉(zhuǎn)移灶完全消失 (3)血βHCG測(cè)定，每7—10天一次，連續(xù)三次正常。保留子宮者應(yīng)鞏固三個(gè)療程。 (2)子宮穿孔，腹腔內(nèi)出血多者。 (4)宮內(nèi)有病灶，無(wú)繼續(xù)生育要求者。 5．化療注意事項(xiàng) (1)化療前一天測(cè)量體重，根據(jù)體重計(jì)算藥量，半療程時(shí)再測(cè)一次體重，調(diào)整用藥量。 白血球低于3000，血小板低于6萬(wàn)，腹瀉每天超過(guò)5次，嚴(yán)重的消化道潰瘍，中毒性肝炎、暫?；?。[妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的分期]I期 腫瘤局限于子宮體II期 腫瘤轉(zhuǎn)移至附件或陰道，但局限與生殖系統(tǒng)III期 病變注意至肺，伴或不伴生殖系統(tǒng)受累IV期 病變轉(zhuǎn)移至其它部位[妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療]低危GTN：無(wú)轉(zhuǎn)移GTN，低危僅有肺轉(zhuǎn)移，病程〈4個(gè)月，HCG〈40，000Miu/ml，WHO評(píng)分≤6分的FIGO I、II、III期者。化療方案選擇：?jiǎn)嗡幓煟╝） MTX *5d,療程間隔2周（b） MTX+CF解救方案。MTX5天化療方案失敗后可改用此方案，且可在肝功能不全患者中使用。需聯(lián)合化療。第四節(jié)　子宮內(nèi)膜異位癥子 宮 內(nèi) 膜 異 位 癥 當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時(shí)稱(chēng)子宮內(nèi)膜異位癥。 年齡：2545歲育齡期女性。 月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血。 輔助檢查：腹腔鏡檢查（是最佳方法）、B超、 血CA125（一般不超過(guò)200u/ml，抗子宮內(nèi)膜抗體）。五、鑒別診斷：與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮腺肌病鑒別。① 　內(nèi)美通： 2次/周，連服6個(gè)月。③　高效孕激素周期療法： 婦康片： Bid22天，月經(jīng)第五天開(kāi)始服用，連服36個(gè)月。 安宮黃體酮：4mg Tid8天，月經(jīng)第18天開(kāi)始，連服三個(gè)月。⑤　GnRHα噴霧劑：，月經(jīng)第1天，皮下注射，每隔28天一次，共36次。藥物治療注意檢查肝、腎功能、血常規(guī)，每12個(gè)月需復(fù)查。 ①　保留生育功能手術(shù)：適用于需保留生育功能者。 ②　保留卵巢功能手術(shù)：適用于45歲以下無(wú)生育要求的重癥患者。③ 根治性手術(shù)：適用于45歲以上病情嚴(yán)重者。子 宮 腺 肌 病當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)入侵子宮肌層時(shí)稱(chēng)子宮腺肌病。經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)；繼發(fā)進(jìn)行性痛經(jīng)二、婦科檢查：子宮均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為明顯。四、診斷要點(diǎn)：病史特點(diǎn) 體征及檢查五、鑒別診斷：與子宮肌瘤鑒別【治療】手術(shù)：年齡40歲，無(wú)生育要求，癥狀嚴(yán)重，藥物治療無(wú)效者，行子宮切除，術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、AFP、RpR、抗HIV、抗HCV、乙肝兩對(duì)半、胸部平片。介入治療。第五節(jié) 生 殖 道 損 傷 陳舊性會(huì)陰三度裂傷[診斷要點(diǎn)] 產(chǎn)傷、會(huì)陰部損傷史。 會(huì)陰兩側(cè)可見(jiàn)括約肌斷裂之凹陷疤痕，有直腸撕裂者，可見(jiàn)后壁粘膜翻于會(huì)陰部。[治療]擇期手術(shù)修補(bǔ)。[分型] I度：輕型：子宮頸外口距處女膜緣少于4cm，但未達(dá)處女膜緣。 Ⅱ度：輕型：子宮頸已脫出陰道口，但宮體仍在陰道內(nèi)。 Ⅲ度：子宮頸及宮體全部脫出陰道口外。 尿頻、尿急、排尿困難、張力性尿失禁。[治療] 一般支持療法：增強(qiáng)體質(zhì)，注意休息，避免增加腹壓和重體力勞動(dòng)。宮旁注射無(wú)水酒精硬化劑。 ② 陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于I、Ⅱ度子宮脫垂伴明顯陰道前、后壁膨出而無(wú)宮頸延長(zhǎng)者。 ④ 陰道縱隔形成術(shù)：僅適用于無(wú)性生活要求，年老體弱，不能耐受復(fù)雜手術(shù)，子宮無(wú)惡性腫瘤可疑者。 張力性尿失禁。[治療] 陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。排便困難。[治療] 陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。常合并有陰道腫物脫出的病史。 對(duì)于從未生育過(guò)的年輕婦女，應(yīng)注意有無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。 雙合診檢查前先作張力性尿失禁試驗(yàn)，囑病人勿排尿作屏氣或咳嗽等增加腹壓動(dòng)作，注意有無(wú)陰道前壁膨出，尿道口有無(wú)流尿存在。 必要時(shí)導(dǎo)尿測(cè)殘余尿，以除外尿潴留，可同時(shí)了解尿道口松馳情況。[處理要點(diǎn)]① 手術(shù)修補(bǔ)治療 ② 盆底肌肉運(yùn)動(dòng)治療 ③ 藥物治療 尿 瘺發(fā)生于婦女的尿瘺有膀胱、尿道、陰道瘺和輸尿管陰道瘺。 產(chǎn)傷為最主要原因，其次是婦科手術(shù)損傷、惡性腫瘤直接侵蝕、放療的后遺癥。子宮切除所致的膀胱瘺多在陰道殘端的頂部；產(chǎn)傷所致的膀胱瘺多在陰道前壁；瘺孔上緣在尿道口4cm以內(nèi)者多為尿道瘺。小的瘺孔常須仔細(xì)尋找始可發(fā)現(xiàn)，或借取探針，或自膀胱注入甲基藍(lán)，尋找瘺孔。[處理要點(diǎn)] 分娩后或手術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)之尿瘺，可放置保留尿管，使膀胱長(zhǎng)期處于排空狀態(tài)促其自然愈合。 修補(bǔ)時(shí)間最好在瘺發(fā)生36月后，局部組織炎性反應(yīng)已消退進(jìn)行。 尿道陰道瘺或低位膀胱瘺應(yīng)從陰道修補(bǔ)；高位膀胱瘺或陰道嚴(yán)重瘢痕狹窄暴露困難時(shí)，或多次經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗者，可考慮經(jīng)腹部修補(bǔ)。 放射治療后所致的尿瘺，由于局部組織活力較低，愈合能力差，修補(bǔ)后成功之機(jī)會(huì)較少。其中以子宮頸癌根治手術(shù)較為常見(jiàn)。 輸尿管瘺形成的原因可由于直接損傷，亦可因手術(shù)時(shí)過(guò)度剝離，損傷營(yíng)養(yǎng)血管，做成缺血壞死形成尿瘺。 檢查時(shí)可見(jiàn)尿液溢自陰道殘端，有時(shí)與高位膀胱陰道瘺難區(qū)別，可以棉球置陰道內(nèi)，以美蘭100200m1經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱如棉球著色，說(shuō)明為膀胱陰道瘺，如不著色可靜脈注靛胭脂5m1，57分鐘后如陰道棉球著色則說(shuō)明為輸尿管瘺。 輸尿管瘺常伴梗阻，可行腎圖或靜脈腎孟造影，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎功能減退或排泄遲緩即可考慮該側(cè)有輸尿管瘺存在。如拔管后仍有漏尿或?qū)Ч軣o(wú)法插入，即應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)。第六節(jié) 月經(jīng)疾患閉 經(jīng)(一)子宮性閉經(jīng)[診斷要點(diǎn)] 原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)，第二性征良好。 婦檢可正?；蜃訉m缺如或子宮發(fā)育差。 必要時(shí)，可探宮腔有無(wú)相連，取內(nèi)膜活檢，碘油造影，宮腔鏡檢查。 若疑宮壁粘連在腹痛發(fā)作檢查宮腔．分離鉆連，并放置宮內(nèi)避孕環(huán)，術(shù)后加用人工周期刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)，23月若月經(jīng)通暢即可取出避孕環(huán)。（二）卵巢性閉經(jīng)Turner綜合征： [診斷要點(diǎn)]①　原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育，智力好，外陰及子宮幼稚型。 ③　血LH、FSH水平過(guò)高，E2水平相當(dāng)于絕經(jīng)后婦女。[處理要點(diǎn)]①　終身人工周期替代治療，生育無(wú)望。單純性腺發(fā)育不全：[診斷要點(diǎn)]①　原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征不發(fā)育，外陰及子宮幼稚型。③　血LH、FSH水平過(guò)高，E2水平低落，腹腔鏡檢查性腺呈索條狀。 [處理要點(diǎn)]①　終身人工周期替代治療。卵巢早衰：[診斷要點(diǎn)]①　40歲以前繼發(fā)性閉經(jīng)，雌激素水平低落、血LH、FSH水平過(guò)高，可有潮熱、出汗、煩燥等更年期癥狀。或伴有免疫系統(tǒng)障礙的疾病如慢性淋巴性甲狀腺炎，類(lèi)風(fēng)濕。④　染色體核型正常。要求生育考可用以下方法。 ②　HMG/HCG治療，極少數(shù)可能妊娠。 （三）腦垂體性閉經(jīng)腦垂體功能下降致閉經(jīng)，表現(xiàn)FSH、LH、E2比值降低，引起卵巢繼發(fā)性功能異常。 ②　繼發(fā)性閉經(jīng)，第二性征消退或內(nèi)外生殖器萎縮。 [治療要點(diǎn)] ①　外源性激素替代治療，如補(bǔ)充雌、孕激素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素等。 垂體腫瘤 [診斷要點(diǎn)] ①　繼發(fā)閉經(jīng)，或溢乳。 ③　PRL升高。 [治療要點(diǎn)] ①　保守治療以溴隱亭2．510mg/日口服，36個(gè)月以上。 ③　治療中追蹤PRL值。 FSH、LH值降低，E2值降低。 人工周期及中成藥治療。無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血[診斷要點(diǎn)] 詳細(xì)詢問(wèn)病史。 不規(guī)則子宮出血，月經(jīng)周期紊亂。 婦科檢查：子宮正常大小。 ②　基礎(chǔ)體溫呈單相型。 ④　宮頸粘液結(jié)晶呈羊齒狀。[ 鑒別診斷] 與全身性疾病、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥、生殖道感染、生殖道腫 瘤、性激素類(lèi)藥物使用不當(dāng)鑒別。 止血：要求68小時(shí)顯效，2448小時(shí)內(nèi)止血。②　雌激素：已稀雌酚 先3mg肌注，后12mg tid po 血止后逐漸減量， 每3天按1/3量減，直至每日1mg 維持，共用20天停藥，同時(shí)加服 VitB6 1020mg，tid Po，后710天加用安宮黃體酮?；驄D康片 5mg q8h 23天血止 后每3天減一次量，每次減1/，共用20天。 或：黃體酮20mg，im，qd3d。 更年期女性可用米非司酮10mg qd，連用半年。②　出血第五天：，po，qd20d，安宮黃體酮4mg，po， bid710d。 ②　HCG：于排卵前，第一日：1000Iu im，第二日：2000Iu im， 第三日：5000Iu im預(yù)防感染。 月經(jīng)過(guò)多，周期正常。 婦科檢查，無(wú)明顯異常。 對(duì)癥處理：止血藥物。 月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，妊娠時(shí)易流產(chǎn)。 基礎(chǔ)體溫雙相，但升高時(shí)間僅維持910天，子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不足。 或：安宮黃體酮4mg，tid，po5d。(三)子宮內(nèi)膜脫落不全[診斷要點(diǎn)] 育齡期女性。 婦科檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。[治療] 黃體酮：月經(jīng)前812天，10mg，im，qd5d。(四)排卵期出血 [診斷要點(diǎn)] 育齡期女性。 婦檢：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。[治療] 月經(jīng)周期第十天起，qd，po10d。 不孕、多毛、肥胖。 基礎(chǔ)體溫單相型，子宮內(nèi)膜無(wú)分泌期改變。 激素測(cè)定：LH水平增高、FSH正?；蚱停琇H/FSH＞3； 血睪酮水平增高；E2衡定不變。 ②　強(qiáng)的松：適用于多毛或17羥水平甚高者：月經(jīng)第六天開(kāi)始：5mg， qd，po20，連續(xù)應(yīng)用36個(gè)周期。 ④　HMG：僅在克羅米芬治療無(wú)效時(shí)；月經(jīng)第六天開(kāi)始：2支，im ， qd714天。 ⑤　達(dá)英35治療：1 qd21d 周期第五天開(kāi)始，連用36個(gè)周期。手術(shù)治療：經(jīng)藥物治療無(wú)效者可行卵巢鍥形切除，或腹腔鏡下行YAG激光擊穿卵巢濾泡。 婦科檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。[治療] 一般治療：止痛劑、鎮(zhèn)溶劑、解痙劑。 氟滅酸200mg，tid，po。 中成藥治療（如正天丸，丹七片）經(jīng)前期緊張綜合征指婦女反復(fù)在黃體期周期性出現(xiàn)軀體、精神以至行為方面改變。 焦慮、激動(dòng)、憂郁、嗜甜食。 月經(jīng)過(guò)后，癥狀消失，婦檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。[治療] 支持及精神治療，心理詢問(wèn)。 ③　月經(jīng)第15天開(kāi)始，甲基睪丸素10mg，含化，qd10d。 ④　VitB6 1020mg，tid，po。[診斷要點(diǎn)] 。 ，急躁易怒，緊張不安，抑郁多疑，焦慮，失眠，記憶力減退，注意力不集中，皮膚刺癢、麻木或蚊行感，性欲改變。 、尿急或尿失禁，陰道干燥及燒灼感，性交疼痛及性交困難。 水平下降，F(xiàn)SH水平上升，可能有膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、堿性磷酸酶、尿鈣/肌酐比值升高，高密度脂蛋白、骨密度降低，血糖、促甲狀腺素改變等等。 谷維素1020mg，tid，po。 VitB6，1020mg，tid，po。① 尼爾雌醇：5mg/月，維持量12mg/月。③ 口服避孕藥1號(hào)、2號(hào)絕經(jīng)后性激素替代療法[適應(yīng)癥]1．由于絕經(jīng)期綜合征嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，要求治療絕經(jīng)癥狀。3．有缺血性心血管疾病或其危險(xiǎn)因素。2．腫瘤，有或懷疑有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌；雌激素與孕激素可能促生長(zhǎng)的腫瘤。4．血卟啉癥。6．近６個(gè)月內(nèi)患有明確的血栓栓塞病。有下列情況者，經(jīng)權(quán)衡利弊和知情同意后，可在婦科醫(yī)師及有關(guān)醫(yī)師共同監(jiān)測(cè)下慎用HRT：1．乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的病史，有生殖系統(tǒng)其他部位的癌瘤史。3．嚴(yán)重的乳腺纖維瘤史。5．高血壓。9．嚴(yán)重的膽囊疾病，肝血管瘤。其他還有血脂異常、哮喘、支氣管擴(kuò)張、垂體PRL瘤、偏頭痛等。[常用藥品](1)天然雌激素①?。牛仓Z坤復(fù)（17βE2）、補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌乙醇）②　雌酮及其結(jié)合物國(guó)外有硫酸哌嗪雌酮等，國(guó)內(nèi)尚未有該類(lèi)藥。：有周期用和連續(xù)用兩種，前者多用于絕經(jīng)過(guò)渡期，改善卵巢功能衰退過(guò)程中的伴隨癥狀，后者可短期用于絕經(jīng)后癥狀重、重要HRT又存在對(duì)雌激素禁忌癥者。分序貫合用和聯(lián)合并用兩種。后者，每日合并應(yīng)用雌、孕激素。、雄激素：適用于不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。[副作用]通常無(wú)明顯的副作用，部分婦女可能有血壓的改變，體重增加，胃腸道反應(yīng)，皮疹，偏頭痛，頭暈，全身腫脹，乳房脹痛，陰道分泌物增多及出血等。 卵巢：HRT對(duì)卵巢癌的影響還有待探討。② 乳腺癌：未能明確HRT與乳腺癌的關(guān)系，一般認(rèn)為即使有，影響也很小。 3．凝血情況HRT中凝血因子和抗凝物質(zhì)均可能有變化，但有關(guān)報(bào)道復(fù)雜不一致，不提示作為生理補(bǔ)充的HRT將增加血栓栓塞的危險(xiǎn)性.卵巢過(guò)度刺激綜合征[定義] 由于促超排卵行卵巢刺激時(shí)所發(fā)生的一種醫(yī)源性疾病。[分度]輕度（I、II級(jí)）：僅有消化道癥狀及卵巢增大表現(xiàn)。重度（IV、V級(jí)）：