【正文】 46xy個(gè)體應(yīng)剖腹探查切除雙側(cè)性腺。卵巢早衰：[診斷要點(diǎn)]①　40歲以前繼發(fā)性閉經(jīng)，雌激素水平低落、血LH、FSH水平過(guò)高，可有潮熱、出汗、煩燥等更年期癥狀。②　既往可有化療、放療，卵巢腫瘤、腮腺炎和盆腔手術(shù)史。或伴有免疫系統(tǒng)障礙的疾病如慢性淋巴性甲狀腺炎，類(lèi)風(fēng)濕。③　腹腔鏡檢查卵巢呈萎縮狀，卵巢活檢卵泡可見(jiàn)亦可無(wú)。④　染色體核型正常。[處理要點(diǎn)]可定期復(fù)查L(zhǎng)H、FSH及E2濃度，少數(shù)患者有自然好轉(zhuǎn)的可能。要求生育考可用以下方法。 ①　人工周期。 ②　HMG/HCG治療，極少數(shù)可能妊娠。 ③　不要求生育者可行人工周期。 （三）腦垂體性閉經(jīng)腦垂體功能下降致閉經(jīng)，表現(xiàn)FSH、LH、E2比值降低，引起卵巢繼發(fā)性功能異常。 席漢氏綜合征 [診斷要點(diǎn)] ①　有自然流產(chǎn)，人工流產(chǎn)及產(chǎn)后大流血病史。 ②　繼發(fā)性閉經(jīng)，第二性征消退或內(nèi)外生殖器萎縮。 ③　或繼發(fā)甲狀腺、腎上腺功能減退癥狀，T3TTSH、17羥、17酮降低。 [治療要點(diǎn)] ①　外源性激素替代治療，如補(bǔ)充雌、孕激素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素等。 ②　有生育要求可用脈沖式GnRH注射，絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)加絨毛促性腺激素予以促排卵治療。 垂體腫瘤 [診斷要點(diǎn)] ①　繼發(fā)閉經(jīng)，或溢乳。 ②　有頭痛、視力下降或視野異常。 ③　PRL升高。 ④　CT檢查或蝶鞍X線照片可確診。 [治療要點(diǎn)] ①　保守治療以溴隱亭2．510mg/日口服，36個(gè)月以上。 ②　腫瘤直徑＞1cm者，可選擇手術(shù)切除加放射，藥物等綜合治療。 ③　治療中追蹤PRL值。（四）丘腦下部性閉經(jīng)[診斷要點(diǎn)] 有精神創(chuàng)傷史，環(huán)境劇變史，精神性厭食、體重下降等。 FSH、LH值降低，E2值降低。[治療要點(diǎn)] 增強(qiáng)體質(zhì)。 人工周期及中成藥治療。 要求生育同垂體性閉經(jīng)。無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血[診斷要點(diǎn)] 詳細(xì)詢問(wèn)病史。 多發(fā)于青春期及更年期女性。 不規(guī)則子宮出血，月經(jīng)周期紊亂。經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少。 婦科檢查：子宮正常大小。 輔助檢查： ①　診斷性刮宮：子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為增生期宮內(nèi)膜，萎縮型宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜囊腺型增生過(guò)長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)。 ②　基礎(chǔ)體溫呈單相型。 ③　陰道脫落細(xì)胞涂片無(wú)排卵的周期性變化。 ④　宮頸粘液結(jié)晶呈羊齒狀。必要時(shí)檢測(cè)FSH、LH、EP水平。[ 鑒別診斷] 與全身性疾病、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥、生殖道感染、生殖道腫 瘤、性激素類(lèi)藥物使用不當(dāng)鑒別。[治療] 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，改善全身情況。 止血：要求68小時(shí)顯效，2448小時(shí)內(nèi)止血。 ①　全面診斷性刮宮及送病理：病程長(zhǎng)的更年期患者首先考慮。②　雌激素：已稀雌酚 先3mg肌注，后12mg tid po 血止后逐漸減量， 每3天按1/3量減，直至每日1mg 維持，共用20天停藥，同時(shí)加服 VitB6 1020mg，tid Po，后710天加用安宮黃體酮。 ③　孕激素：黃體酮10mg，im，qd5d。或婦康片 5mg q8h 23天血止 后每3天減一次量，每次減1/，共用20天。 ④　孕雌激素聯(lián)合應(yīng)用： 復(fù)方黃體酮注射液（苯甲酸雌二醇2mg，黃體酮20mg）im，qd3d。 或：黃體酮20mg，im，qd3d。 丙酸睪丸酮25mg，im，qd3d。 更年期女性可用米非司酮10mg qd，連用半年。調(diào)整周期：①　出血第五天：已烯雌酚1mg，qd，po20d，最后5天加黃體酮10mg， qd，im5d。②　出血第五天：，po，qd20d，安宮黃體酮4mg，po， bid710d。(月經(jīng)第20天開(kāi)始服)促進(jìn)排卵： ①　氯底酚胺：于月經(jīng)第五天開(kāi)始：50mg，qd，po5d。 ②　HCG：于排卵前，第一日：1000Iu im，第二日：2000Iu im， 第三日：5000Iu im預(yù)防感染。 排卵型功能失調(diào)性子宮出血(一)排卵型月經(jīng)過(guò)多[診斷要點(diǎn)] 育齡期女性。 月經(jīng)過(guò)多，周期正常。 基礎(chǔ)體溫雙相型，陰道脫落細(xì)胞檢查，提示雌激素偏高，子宮內(nèi)膜有分泌期改變。 婦科檢查，無(wú)明顯異常。 [治療] 雄激素：＜300mg/月。 對(duì)癥處理：止血藥物。 （二)黃體功能不全[診斷要點(diǎn)] 育齡期女性。 月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，妊娠時(shí)易流產(chǎn)。 婦科檢查，無(wú)明顯異常。 基礎(chǔ)體溫雙相，但升高時(shí)間僅維持910天，子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不足。 [治療] 替代療法：月經(jīng)前812天，黃體酮10mg，qd，im5d。 或：安宮黃體酮4mg，tid，po5d。 HCG：基礎(chǔ)體溫上升后第三天，HCG 1000IU2000IU，qd，im5d。(三)子宮內(nèi)膜脫落不全[診斷要點(diǎn)] 育齡期女性。 經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多。 婦科檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 基礎(chǔ)體溫雙相，但下降緩慢，月經(jīng)第56天子宮內(nèi)膜仍可見(jiàn)分泌期內(nèi)膜、出血壞死組織和新增生的內(nèi)膜混雜共存。[治療] 黃體酮：月經(jīng)前812天，10mg，im，qd5d。 人工周期。(四)排卵期出血 [診斷要點(diǎn)] 育齡期女性。 月經(jīng)中期少量陰道出血。 婦檢：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 基礎(chǔ)體溫雙相。[治療] 月經(jīng)周期第十天起，qd，po10d。多囊卵巢綜合征[診斷要點(diǎn)] 月經(jīng)異常：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過(guò)少或月經(jīng)過(guò)多。 不孕、多毛、肥胖。 雙側(cè)卵巢囊性增大。 基礎(chǔ)體溫單相型，子宮內(nèi)膜無(wú)分泌期改變。 腹腔鏡檢查及卵巢活撿。 激素測(cè)定：LH水平增高、FSH正?；蚱停琇H/FSH＞3； 血睪酮水平增高；E2衡定不變。 [治療] 藥物治療： ①　氟底酚胺：適用于E2水平正常，卵泡發(fā)育，甲狀腺功能正常，但垂體促性腺功能不足者；月經(jīng)第五天開(kāi)始，50mg，qd，po5d，連用三個(gè)周期。 ②　強(qiáng)的松：適用于多毛或17羥水平甚高者：月經(jīng)第六天開(kāi)始：5mg， qd，po20，連續(xù)應(yīng)用36個(gè)周期。 ③　人工周期。 ④　HMG：僅在克羅米芬治療無(wú)效時(shí)；月經(jīng)第六天開(kāi)始：2支，im ， qd714天。容易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征。 ⑤　達(dá)英35治療：1 qd21d 周期第五天開(kāi)始，連用36個(gè)周期。內(nèi)科解決并發(fā)癥。手術(shù)治療：經(jīng)藥物治療無(wú)效者可行卵巢鍥形切除，或腹腔鏡下行YAG激光擊穿卵巢濾泡。 原發(fā)性痛經(jīng)月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，程度較重以至影響生活和工作但不伴生殖器病變者稱原發(fā)性痛經(jīng)[診斷要點(diǎn)] 月經(jīng)期痙攣性下腹痛：可向背部及大腿部放射，伴有惡心、嘔吐、冒汗等。 婦科檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 排除子宮內(nèi)膜異位癥：檢查抗子宮內(nèi)膜抗體。[治療] 一般治療：止痛劑、鎮(zhèn)溶劑、解痙劑。 前列腺素合成酶抑制劑： 月經(jīng)期給予：甲滅酸500mg，tid，po。 氟滅酸200mg，tid，po。 消炎痛25mg，tid，po。 中成藥治療（如正天丸，丹七片）經(jīng)前期緊張綜合征指婦女反復(fù)在黃體期周期性出現(xiàn)軀體、精神以至行為方面改變。[診斷要點(diǎn)] 乏力、抑制、乳房脹痛、下腹痛、便秘。 焦慮、激動(dòng)、憂郁、嗜甜食。 經(jīng)前23天出現(xiàn)體重增加，浮腫。 月經(jīng)過(guò)后，癥狀消失，婦檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。[ 鑒別診斷] 須與輕度精神病及心、肝、腎等疾病引起的浮腫作鑒別。[治療] 支持及精神治療，心理詢問(wèn)。 藥物治療： ①　情緒激動(dòng)者給予鎮(zhèn)靜劑； ②　水腫者可給予小量利尿劑。 ③　月經(jīng)第15天開(kāi)始，甲基睪丸素10mg，含化，qd10d。 或：婦寧片4mg，qd，po10d。 ④　VitB6 1020mg，tid，po。 圍絕經(jīng)期綜合征圍絕經(jīng)期綜合征：從接近絕經(jīng)出現(xiàn)至絕經(jīng)后一年表現(xiàn)的不同程度的內(nèi)分泌、軀體和心理方面變化。[診斷要點(diǎn)] 。 、潮熱、出汗，常伴有頭暈、耳鳴、頭痛、頭部壓迫感、血壓波動(dòng)、假性心絞痛、關(guān)節(jié)痛、面部及雙下肢浮腫。 ，急躁易怒，緊張不安，抑郁多疑，焦慮，失眠，記憶力減退，注意力不集中，皮膚刺癢、麻木或蚊行感，性欲改變。嚴(yán)重者不能控制自己的情緒，哭笑無(wú)常。 、尿急或尿失禁，陰道干燥及燒灼感，性交疼痛及性交困難。 。 水平下降，F(xiàn)SH水平上升，可能有膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、堿性磷酸酶、尿鈣/肌酐比值升高，高密度脂蛋白、骨密度降低，血糖、促甲狀腺素改變等等。[治療] 一般治療，加強(qiáng)更年期保健、心理咨詢。 谷維素1020mg，tid，po。 VitB1，1020mg，tid，po。 VitB6，1020mg，tid，po。雌激素治療：嚴(yán)格指征，最小有效劑量，配合孕激素合用，定期隨訪觀察。① 尼爾雌醇：5mg/月，維持量12mg/月。② 克齡蒙：1片 Gn 連用21d。③ 口服避孕藥1號(hào)、2號(hào)絕經(jīng)后性激素替代療法[適應(yīng)癥]1．由于絕經(jīng)期綜合征嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，要求治療絕經(jīng)癥狀。2．有骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。3．有缺血性心血管疾病或其危險(xiǎn)因素。[禁忌癥]1．原因不明的陰道出血。2．腫瘤，有或懷疑有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌；雌激素與孕激素可能促生長(zhǎng)的腫瘤。3．嚴(yán)重的肝、腎功能障礙。4．血卟啉癥。5．紅斑狼瘡。6．近６個(gè)月內(nèi)患有明確的血栓栓塞病。7．鐮狀紅細(xì)胞貧血癥。有下列情況者，經(jīng)權(quán)衡利弊和知情同意后，可在婦科醫(yī)師及有關(guān)醫(yī)師共同監(jiān)測(cè)下慎用HRT：1．乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的病史，有生殖系統(tǒng)其他部位的癌瘤史。2．子宮內(nèi)膜異位癥，子宮肌瘤。3．嚴(yán)重的乳腺纖維瘤史。4．血栓栓塞病史。5．高血壓。6．糖尿病。8．癲癇。9．嚴(yán)重的膽囊疾病，肝血管瘤。10．有乳腺癌家族史。其他還有血脂異常、哮喘、支氣管擴(kuò)張、垂體PRL瘤、偏頭痛等。有上述情況者使用HRT時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膭┬?、劑量和用藥途徑。[常用藥品](1)天然雌激素①?。牛仓Z坤復(fù)（17βE2）、補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌乙醇）②　雌酮及其結(jié)合物國(guó)外有硫酸哌嗪雌酮等，國(guó)內(nèi)尚未有該類(lèi)藥。③　雌三醇④　結(jié)合的馬雌激素倍美力（2）合成雌激素①　己烯雌酚②　乙炔雌二醇③　乙炔雌二醇三甲醚④　乙炔雌三醇環(huán)戊醚（尼爾雌醇，維尼安）2．孕激素(1)天然孕激素孕酮（黃體酮） (2)合成孕激素醋甲孕酮（安宮黃體酮）、醋酸環(huán)丙孕酮、醋酸甲地孕酮（婦寧）、炔諾酮（婦康）和左旋18甲炔諾酮 3．雄激素(1)天然雄激素睪酮、雄烯二酮、雙氫睪酮、去氫表雄酮(2)合成雄激素甲基睪酮片[方案]：使用于已切除子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的情況。：有周期用和連續(xù)用兩種，前者多用于絕經(jīng)過(guò)渡期，改善卵巢功能衰退過(guò)程中的伴隨癥狀，后者可短期用于絕經(jīng)后癥狀重、重要HRT又存在對(duì)雌激素禁忌癥者。、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。分序貫合用和聯(lián)合并用兩種。前者在雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素1014天。后者，每日合并應(yīng)用雌、孕激素。此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案，周期性即每月停用藥46天，適用于年齡較輕、絕經(jīng)早期或愿意有周期性出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案適用于年齡較長(zhǎng)或不愿意有周期性出血的婦女。、雄激素：適用于不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。、孕、雄激素：也適用于有完整子宮，并需加用雄激素者。[副作用]通常無(wú)明顯的副作用，部分婦女可能有血壓的改變，體重增加，胃腸道反應(yīng)，皮疹，偏頭痛，頭暈，全身腫脹，乳房脹痛，陰道分泌物增多及出血等。2．長(zhǎng)期HRT的副作用（1） 與性激素有關(guān)的腫瘤① 婦科腫瘤子宮內(nèi)膜：長(zhǎng)期ERT可引起子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)而發(fā)展為癌，但并非所有子宮內(nèi)膜癌都與雌激素有關(guān)，在隨診中對(duì)非雌激素依賴的子宮內(nèi)膜癌應(yīng)有所警惕。 卵巢：HRT對(duì)卵巢癌的影響還有待探討。宮頸和外陰：尚無(wú)確切證據(jù)說(shuō)明性激素與宮頸鱗癌及外陰癌發(fā)生有關(guān)。② 乳腺癌：未能明確HRT與乳腺癌的關(guān)系，一般認(rèn)為即使有，影響也很小。 2．膽囊疾病 膽囊結(jié)石癥的發(fā)生可能增加，但尚未確定。 3．凝血情況HRT中凝血因子和抗凝物質(zhì)均可能有變化，但有關(guān)報(bào)道復(fù)雜不一致，不提示作為生理補(bǔ)充的HRT將增加血栓栓塞的危險(xiǎn)性.卵巢過(guò)度刺激綜合征[定義] 由于促超排卵行卵巢刺激時(shí)所發(fā)生的一種醫(yī)源性疾病。[臨床表現(xiàn)] 卵巢增大，血管通透性增加導(dǎo)致體液外滲至第三腔隙，形成胸水、腹水，甚至心包積液，從而引起呼吸困難、腹脹、惡心等，嚴(yán)重者可全身水腫，繼而引起血容量減少、血液濃縮、低血容量性休克、肝腎功能衰竭、血栓形成等，可危及生命。[分度]輕度（I、II級(jí)）：僅有消化道癥狀及卵巢增大表現(xiàn)。中度（III級(jí)）：出現(xiàn)腹水。重度（IV、V級(jí)）：可有胸水