【正文】 30度以上為宜，以減少返流和誤吸； ⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道； ⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出； ⑸將吸痰管放入氣管插管略超過(guò)其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸； ⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道； ⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。 ⒊為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。 ⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，無(wú)漏氣即可。 ⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。 ⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。 ⒋呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。勤倒集水杯內(nèi)集水。每周沖洗呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)。 ⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。 ⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。 ⒔呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。 ⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。 ⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間。 ⒊觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。 ⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。 ⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過(guò)快或過(guò)慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) 若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。 ⒉觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。 ⒋拔管后觀察：有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。 ⒉體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。 ⒊維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小,正常水柱上下波動(dòng)4～6cm,如水柱無(wú)波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。 ⑵檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。 ⒌準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。若第一天的引流量＞500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。: 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。 ⒏拔管指征方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 ⒉講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。 ⒋保證休息，合理活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)均衡。 ⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。 ⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。 ⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙： ⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。 ⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。 ⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。 ⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。 ，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。 ⒊注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。 ⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。 ⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。 ⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。 ⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。～20176。～20176?！?0176。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。 ⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。 ⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。 ⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 ⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。 ⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。一、觀察要點(diǎn) ⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒊監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。 ⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。 ⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。 ⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。 ⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理） ⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。 ⑶飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過(guò)飽。禁止用口表測(cè)量體溫。 ⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤(rùn)。 ⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。 ⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。 ⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。 ⒊定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和尿量、尿比重。 ⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。 ⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒍觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。 二、護(hù)理措施 ⒈出血期的護(hù)理 ⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。下肢抬高30～45176。 ⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。 ⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，～,尿量25ml/h。 ⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h尿量。 ②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。 ⑵防止褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。 ⒉生活要規(guī)律，避免過(guò)饑、過(guò)飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物。⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 ⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。 二、護(hù)理措施 ⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。 ⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。 ⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。 ⒏用藥護(hù)理 ⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。 ⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。 ⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī) 心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。 ⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。⒋觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 ⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。 ⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。 ⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。 ⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。 ⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。 ⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。十六、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈觀察患者尿量情況。 ⒊觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。 二、護(hù)理措施 ⒈絕對(duì)臥床休息。 ⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過(guò)多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。 ⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。 ⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。 ⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎有害的藥物。第四部分 分級(jí)護(hù)理常規(guī) 一 特級(jí)護(hù)理病人護(hù)理常規(guī) 1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。6. 實(shí)施床旁交接班。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。三、二級(jí)護(hù)理護(hù)理病人護(hù)理常規(guī)1. 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。67