【正文】 （癥）施護(hù) ，汗出者，可予四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑如給予參附湯或艾灸。 b 隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。 ，忌食生冷、油膩刺激之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食。 ，按時服藥，定期復(fù)查。以發(fā)病急驟、突然腹瀉、暴迫下注如水、腹痛腸鳴等為主要臨床表現(xiàn)。急性腸炎、食物中毒、胃腸功能紊亂等，可參照本病護(hù)理。 （2）近期進(jìn)食情況、飲食喜好、生活習(xí)慣、居住環(huán)境等。 （4）生活自理能力及心理社會狀況。 （1）一般護(hù)理 a按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行消化道隔離。 b臥床休息，保持臀部皮膚清潔，必要時便后坐浴，遵醫(yī)囑肛周涂中藥。 ，面白肢冷、呼吸深長、煩躁不安、神志恍惚、尿少或無尿，及時報告醫(yī)師，配合搶救。密切觀察用藥后不良反應(yīng)。 。(4)飲食護(hù)理 a吐瀉嚴(yán)重者暫禁食，病情好轉(zhuǎn)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食。 ，遵醫(yī)囑建立靜脈通道，保證液體、藥物輸入。 ，遵醫(yī)囑給予參附湯、獨參湯口服或針灸。 ，多飲溫開水，補充含鉀、鈉飲料，如鮮橘汁、淡鹽水，防止脫水。 ，遵醫(yī)囑給予針刺止嘔或藥物止嘔。 ，定時、按量進(jìn)餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。 止瀉后應(yīng)避免再感風(fēng)寒暑濕之邪。 ，避免過度勞累。 ，增強抵抗力。以出現(xiàn)某一部位不同程度的疼痛為主要臨床表現(xiàn)。 （1）疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及誘因。（2）嘔吐物、二便等伴隨癥狀。 、出血時，絕對臥床休息。 ，尤其是腹痛者，禁用鎮(zhèn)痛劑。做好護(hù)理記錄 、二便及伴隨癥狀。 3給藥護(hù)理 湯藥一般宜溫服。 、富營養(yǎng)。 ；頭痛、胸痹(心痛)、脅痛等忌油膩飲食；急性腹痛診斷未明確時應(yīng)暫禁食。 以患者自覺頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。腦血管意外、顱內(nèi)占位性病變、血管神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛等，可參照本病護(hù)理。 、性質(zhì)、頭痛發(fā)作時間及有無伴隨癥狀。、體溫、二便、舌脈。出現(xiàn)口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢體麻木震顫時，立即報告醫(yī)師，配合處理。 :以清淡、利濕、易消化為原則，勿過飽，忌食肥膩、黏滑及煙酒刺激之品。 （癥）施護(hù) （1）頭痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予針刺止痛。 （3）出現(xiàn)壯熱、項背強直、噴射性嘔吐、抽搐時，立即報告醫(yī)師，配合搶救。 七、胸 痹(心痛) 因邪痹心絡(luò)，氣血不暢所致。病位在心,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心包炎、心肌病等可參照本病護(hù)理。 一、護(hù)理評估 。 ：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內(nèi)阻證、心氣虛弱證、心腎陰虛證、心腎陽虛證。 二、護(hù)理要點 （1） 按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2） 床邊監(jiān)測，配備必要的搶救設(shè)備和用物。（3） 臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動，限制探視，防止情緒波動。（4）保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。做好護(hù)理記錄 （1）密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、時間、放射的部位及生命體征等變化。（2）觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。 （4)咳嗽、氣喘、心律失常者，立即報告醫(yī)師，配合處理。 (6)保持大便通暢，多食蔬菜和水果。(7)觀察患者24小時出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報告醫(yī)師。 寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者中藥湯劑宜熱服。 避免情緒緊張及不良刺激。 （4）喘促不得臥者，給予吸氧，半臥位。 （2）合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少食動物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。 （4）注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。 （6）遵醫(yī)囑安置在CCU，臥床休息，采取止痛措施。 臨證（癥）施護(hù) 八、脅 痛 常因飲食失調(diào)、情志不遂所致。病位在肝、膽、經(jīng)絡(luò)。 ，做好護(hù)理記錄。（1） （1）高熱者給予物理降溫。 （2）疼痛重者遵醫(yī)囑取中藥熨脅痛區(qū)。 （3）嘔吐者遵醫(yī)囑針刺或藥物穴位注射止嘔。 九、腹 痛 因六淫外感，內(nèi)外損傷，火、食、石類痹阻，氣滯血瘀或氣血虧虛等所致。病位在大腸、小腸，胞宮、膀胱。 、部位及伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)師，配合處理。 ；禁用鎮(zhèn)痛劑。 （癥）施護(hù)腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑針刺、艾灸或中藥熱熨腹部止痛。腹痛伴大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑保留灌腸或中藥泡水代茶飲。 （1）保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七情內(nèi)傷。生活起居有規(guī)律，保證充足的睡眠。禁煙，忌食辛辣、油膩、酒、濃茶等。 （4）多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。 （6）早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。 ⒉及時評估： 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 ⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。 ⒌嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpOCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。 ⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。 ⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。 ⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。 ⒒心理護(hù)理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。 ⒉評估意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。 ⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。 ⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。 ⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 ⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無菌技術(shù)。 ⒏注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。 ⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。 ⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。 三、健康教育 ⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。三、休克患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。 ⒌嚴(yán)密觀察每小時尿量，是否∠30 ml／h；同時注意尿比重的變化， ⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。 二、護(hù)理要點 ⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準(zhǔn)備。 ⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。 對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⒐病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。、⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。 ⒉指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。四、腦疝護(hù)理常規(guī) 腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。 一、觀察要點 ⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。 ⒊瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。有時可合用速尿以加強脫水作用。 ⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素： ①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； ②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注； ③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實； ④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。 ⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。 ⑵體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～30176。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。 ⑷呼吸道管理以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。 ⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。 ⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護(hù)理。 ⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。 ⒉指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。 ⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。 ⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點加強巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。 ⒊觀察缺氧癥狀有無改善。 二、護(hù)理要點 ⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。 ⒊正確吸痰，防止感染： ⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。 ⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。 ⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。 ⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。 ⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。 ⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。 ⒑拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。 ⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬： ⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。 ⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。二、護(hù)理要點⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。 ⒊無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。 ⒌保持氣管插管通暢，及時有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應(yīng)充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予）。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法： ⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作； ⑵如無禁忌癥，以床頭抬高