【正文】 擬定手術(shù)日期后，應(yīng)指導(dǎo)病人禁食、禁水。一般而言，成人麻醉前禁食 12 小時，禁水 4 小時，如末次進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，也至少應(yīng)禁食 8 小時，禁水 2 小時；小兒術(shù)前禁食固體食物 并禁奶 8 小時， 1～ 5 歲小兒可在麻醉前 6 小時進(jìn)少量清淡液體，禁水根據(jù)最新的研究成果，術(shù)前 2 小時進(jìn)清淡液體 (clear water)，并不增加誤吸的危險，建議對≤ 36 個月者禁奶和固體食物 6 小時，禁飲 2 小時，＞ 36 個月者，禁食 8 小時，禁飲清淡液體 2 小時。 如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急” (或“ E” )字，以示麻醉風(fēng)險大于平診手術(shù)。 表 12 ASA 與病死率之間的關(guān)系 ASA分類 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 病死率 %～ % % ～% % ～% % ～% % ～% 【全身各器官功能評估】 麻醉手術(shù)的危險性，常因同時并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復(fù)雜化。明顯影響心臟事件發(fā)生率的心血管因素有心功能、心肌 缺血 (心絞痛、心肌梗塞 )、高血壓及治療情況、心律失常等。目前常采用紐約心臟病學(xué)會 (NYHA)四級分類法 (表 13)。 表 13 NYHA心功能分級法 分級 標(biāo) 準(zhǔn) Ⅰ 體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy Ⅱ 日?；顒虞p度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 Ⅲ 體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適 Ⅳ 休息時 也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感 有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù) (ejection fraction， EF)、左室舒張末期壓 (left ventricular enddiastolic pressure， LVEDP)、心指數(shù) (cardiac index， CI)等一些客觀的指標(biāo)。 表 14 心功能分級與心功能檢查之間關(guān)系 心功能分級 EF 靜息時LVEDP(mmHg) 運動時LVEDP(mmHg) CI[L/()] Ⅰ ＞ 正常 (≤ 12) 正常 (≤ 12) ＞ Ⅱ ～ ≤ 12 正?；颍?12 約 Ⅲ ＞ 12 ＞ 12 約 Ⅳ ＞ 12 ＞ 12 約 注：二尖瓣正常時， PCWP=LVEDP ：應(yīng)注意運動量、運動極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況， 24 小時動態(tài)心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信息。 先天性心臟病的麻醉風(fēng)險主要與心功能及是否合并肺 動脈高壓。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。如室缺病人殘留肺動脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必 要行超聲心動圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時請心內(nèi)科會診。只要不并存冠狀動脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。治療后的病人病理生理可得到改善。 對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時 ，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準(zhǔn)確評估是否存在心肌缺血對預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動量與未來心臟事件的相對風(fēng)險有關(guān)。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為 %，冠心病為 1%，陳舊性心梗者為 6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率 6%～ 37%。 對麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動、心房撲動，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在 80 次 /分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯 (右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯 )，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。 安裝起博器的病人 術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時間在 6 周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術(shù)前應(yīng)請專科醫(yī)生會診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評估起搏器功能。 呼吸系統(tǒng) 肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時間等因素，對肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性 與危險性做出判斷，加強術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈 1～ 2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。 臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有： ① .呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。 ③ .感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。 ⑤ .吸煙： 10～ 20 支 /日，即使是青年人肺功能開始就有變化， 20 支 /日以上，并有 10 年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。 ⑥ .高齡：老年并 存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?，它可繼發(fā)引起肺動脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。 ④ .火柴試驗：施行時是將一點燃 (紙型 ) 火柴置于病人口前 15 厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。 肺功能檢查與血氣分析： 基礎(chǔ)動脈血氣分析有助于提示和警示醫(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。 限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下 降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。 肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評價病人對治療的反應(yīng)。 一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計值的 60%，通氣儲量百分比＜ 70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜ 60%或 50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大 . 五、麻醉管理與復(fù)蘇質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) （一 ）、麻醉質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)： 麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無嚴(yán)重不適和全麻時無術(shù)中知曉等； 麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無差錯事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零； 為手術(shù)提供良好條件．手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。 (2)麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體 內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 (4)麻醉后隨訪無并發(fā)癥。 Ⅲ級： (1)麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動，血液動 力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯： (2)麻醉維持期對麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強： (3)麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時病人躁動、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳； (4)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 Ⅳ級：改用其它麻醉方法。 Ⅰ級：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生； Ⅱ級：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生； Ⅲ級：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情 況有改善，尚能完成手術(shù)； Ⅳ級：改用其它麻醉方法。 麻醉后病人恢復(fù)情況評定 除了集中對呼吸、循環(huán)、肌張力和神志方面進(jìn)行評定外，還應(yīng)結(jié)合不同麻醉方法的特點，有所側(cè)重，尤其是注意有 無嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。 麻醉恢復(fù)情況評分可參照以下標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)最好者為 9 分。但鑒于術(shù)后短時間內(nèi)椎管內(nèi)麻醉藥及術(shù)中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對那 些麻醉管理困難，術(shù)中呼吸循環(huán)功能變異較大的患者，手術(shù)結(jié)束時要對其麻醉恢復(fù)情況作一正確評估，特別要注意麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療／處理。通常在實施這些麻醉技術(shù)操作時，若注藥過程中或注藥后短時間內(nèi)病人無不良反應(yīng) (如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內(nèi)等 )，且安全平穩(wěn)地度過手術(shù)期，手術(shù)結(jié)束后往往麻醉藥作用已基本消失，即便有麻醉藥的殘余作用也不會對病人術(shù)后恢復(fù)構(gòu)成大 的威脅。 手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送普通病房標(biāo)準(zhǔn) 絕大多數(shù)病人手術(shù)結(jié)束后被送回原病房．即普通病房。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)結(jié)束時根據(jù)病人實際情況 (生命體征，麻醉狀態(tài)的恢復(fù)等 )，醫(yī)院的現(xiàn)有條件，決定病人去向，確保病人恢復(fù)期安全。 Ⅰ～Ⅱ級病人可送回普通病房，對于Ⅲ級病人普通病房難以滿足其監(jiān)測及嚴(yán)密觀察病情變化的要求，Ⅳ級病人切 勿送原病房。能接受指令性動作。平臥位抬頭能持續(xù) 5 秒鐘以上。心電圖無明顯心律失常和／或 STT 改變； 呼吸：呼吸道通暢。 PaCO2 在正常范圍或達(dá)到術(shù)前水平， PaO2 不低丁 70mmHg，SpO2＞ 95％；其他方面：胸 /肺 X 線片無特殊異常，尿量在 25ml／ h 以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積 (HcT)測定值在正常范圍內(nèi)。且已觀察 30min 以上。 手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn) 有些情況下，手術(shù)后的麻醉病人鑒于手術(shù)、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監(jiān)護(hù)室(Intensivc Care Unit ICU)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和治療，主要涉及到； 手術(shù)復(fù)雜且時間冗長，病情較重且麻醉管理困難的病人； 心內(nèi)直視手術(shù)后的病人； 手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者； 術(shù)后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的病人； 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測重要器官功能者； 休克或 心衰病人需行心血管功能支持療法者： 急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機械通氣呼吸支持者； 敗血癥 /中毒、水 /電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的病人； 器官移植手術(shù)麻醉后的病人； 手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牟E停的病人； 手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn) 麻醉后恢復(fù)室 (Recovery Room）是麻醉病人術(shù)后轉(zhuǎn)出手術(shù)室后的第一站。待病人完全脫離麻醉狀態(tài)且整體情況穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回普通病房。 門診病人手術(shù)／麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn) 門診病人手術(shù)麻醉后的一項特殊要求，就是能盡快離院。對情況嚴(yán)重或復(fù)雜的病人非但不能盡快離院，必要時還應(yīng)收住入院，進(jìn)一步觀察、治療。 患兒離院標(biāo)準(zhǔn)：門診小兒手術(shù)一般要求術(shù)后患兒能迅速恢復(fù)，早期活動，以便盡早離院。 除此之外，小兒離院需有人護(hù)送回家，同時留下住址和／或通信地址 (電話號碼 )，以防離院后出現(xiàn)并發(fā)癥。并要求病人： (1)至少 24 小時內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機器或儀器，不得參與工作討論和決策； (2)飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。 醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的 風(fēng)險，并簽署患者的名字。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。 病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 1手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。及時調(diào)整治療方案。 1所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情 委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 每周 5 為全科術(shù)前討論時間。 除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。 術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct 等。必要時檢索有關(guān)資料。 各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。并將討論結(jié)果記錄于記錄本 及病歷中。 1術(shù)前 1 天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。 簡陽瑪莉亞婦產(chǎn)醫(yī)院