【正文】 衰竭的治療已取得了良好效果。 ?但患者應(yīng)具備以下基本條件： ?①清醒能夠合作； ?②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； ?③不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù) (即患者無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況 )； ?④無影響使用鼻 /面罩的面部創(chuàng)傷； ?⑤能夠耐受鼻 /面罩。 (五 )一般支持療法 ?電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的存在，可以進(jìn)一步加重呼吸系統(tǒng)乃至其他系統(tǒng)臟器的功能障礙并可干擾呼吸衰竭的治療效果，因此應(yīng)及時(shí)加以糾正。 ?呼吸衰竭患者由于攝入不足或代謝失衡，往往存在營養(yǎng)不良，需保證充足的營養(yǎng)及熱量供給。 ?特別要注意防治多臟器功能障礙綜合征(MODS)． 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 ?【 病因 】 ?慢性呼吸衰竭多由支氣管 肺疾病引起，如慢阻肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著癥等。 【 臨床表現(xiàn) 】 ? 慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與急性呼吸衰竭大致相似。 ? (一 )呼吸困難 ? 慢阻肺所致的呼吸衰竭，病情較輕時(shí)表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展成淺快呼吸。 ? (二 )神經(jīng)癥狀 ? 慢性呼吸衰竭伴 CO2潴留時(shí)，隨 PaCO2升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。但此時(shí)切忌應(yīng)用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重 CO2潴留，誘發(fā)肺性腦病。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。 ? (三 )循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) ? CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大；多數(shù)患者有心率加快；因腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。 【 治療 】 ?治療原發(fā)病、保持氣道通暢、恰當(dāng)?shù)难醑煹戎委熢瓌t與急性呼吸衰竭基本一致。 ? CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致 CO2上升，嚴(yán)重時(shí)陷入CO2麻醉狀態(tài)。慢阻肺急性加重早期及時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣可以防止呼吸功能不全加重，緩解呼吸肌疲勞，減少后期氣管插管率，改善預(yù)后。抗感染治療抗生素的選擇可以參考相關(guān)章節(jié)。該藥通過刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器興奮呼吸中樞，增加通氣量。 ?呼吸性酸中毒的發(fā)生多為慢性過程，機(jī)體常通過增加堿儲(chǔ)備來代償，以維持 pH于相對(duì)正常水平。 ?慢性呼吸衰竭的其他治療方面與急性呼吸衰竭和ARDS有類同之處，不再復(fù)述。合理的氧療能使體內(nèi)可利用氧明顯增加，并減少呼吸做功，降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于成年患者，特別是慢性呼吸衰竭患者， PaO2＜ 60mmHg是比較公認(rèn)的氧療指征。 ? (1)不伴 CO2潴留的低氧血癥： ?此時(shí)患者的主要問題為氧合功能障礙，而通氣功能基本正常。 ? (2)伴明顯 CO2潴留的低氧血癥： ?對(duì)低氧血癥伴有明顯 CO2潴留者，應(yīng)予低濃度 (35％ )持續(xù)吸氧，控制 PaO2于 60mmHg或 SaO2于 90％或略高。 ?其他氧療方式還有機(jī)械通氣氧療、高壓氧療、氣管內(nèi)給氧或氦 氧混合氣吸入等，除機(jī)械通氣氧療和高壓氧療外，其他方式在臨床上使用相對(duì)較少。 呼吸支持技術(shù) ?(二 )人工氣道的建立與管理 ?在危重癥急救治療工作中維持呼吸道通暢，保證充分的通氣和換氣，防止呼吸道并發(fā)癥及呼吸功能不全，是關(guān)系到重要臟器功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。 人工氣道的建立與管理 ?2．建立人工氣道的方法 ?(1)氣道緊急處理： ?緊急情況下應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，而不是一味地強(qiáng)求氣管插管。 ?(2)人工氣道建立方式的選擇： ?氣道的建立分為喉上途徑和喉下途徑。 人工氣道的建立與管理 ?2．建立人工氣道的方法 ?(3)插管前的準(zhǔn)備： ?喉鏡、簡易呼吸器、氣管導(dǎo)管、負(fù)壓吸引等設(shè)備。 ?(4)插管操作方法： ?有經(jīng)口腔和鼻腔的插管術(shù)，具體操作方法見 《 麻醉學(xué) 》 。 人工氣道的建立與管理 ?3．氣管插管的并發(fā)癥 ?(1)動(dòng)作粗暴可致牙齒脫落或損傷口鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血或造成下頜關(guān)節(jié)脫位。 ?(3)導(dǎo)管過細(xì)使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管過粗則容易引起喉頭水腫。 人工氣道的建立與管理 ?4．人工氣道的管理 ?固定好插管，防止脫落移位。 ?在拔管及氣囊放氣前必須清除氣囊上滯留物，以防止誤吸、嗆咳及窒息。 ?每日定時(shí)口腔護(hù)理，以預(yù)防由于口腔病原菌而所致的呼吸道感染。 呼吸支持技術(shù) ? (三 )機(jī)械通氣 ?機(jī)械通氣是在患者自然通氣和 (或 )氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械 (主要是呼吸機(jī) )使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法。 ? 2．禁忌證 ?隨著機(jī)械通氣技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代機(jī)械通氣已無絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證僅為氣胸及縱隔氣腫未行引流者。 ?常用的通氣模式包括： ?控制通氣 (CMV)、 ?輔助通氣 (AMV)、 ?輔助 控制通氣 (ACV)、 ?同步間歇指令通氣 (SIMV)、 ?壓力支持通氣 (PSV)、 ?持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 、 ?呼吸末正壓 (PEEP) 、 ?雙相氣道正壓 (BIPAP)等。 ? (1)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 ( ventilator associated lung injury，VALI) 包括氣壓 容積傷、剪切傷和生物傷。 ? (3)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)。 呼吸支持技術(shù) ?5．撤機(jī) ?由機(jī)械通氣狀態(tài)恢復(fù)到完全自主呼吸需要一個(gè)過渡過程，這個(gè)過程即為撤機(jī)。 ?可以采用 T型管、 PSV和有創(chuàng) 無創(chuàng)序貫通氣等方式逐漸撤機(jī)。 ?具有雙水平氣道正壓 (bilevel positive airway pressure， BiPAP)功能的無創(chuàng)呼吸機(jī)性能可靠，操作簡單，在臨床應(yīng)用較多。 危重癥醫(yī)學(xué)概要 危重癥醫(yī)學(xué)概要 重癥監(jiān)護(hù)治療病房 ICU的工作目的和收治范圍 ICU的主要監(jiān)測與治療手段 ICU的人員建制和組織管理 危重癥醫(yī)學(xué)中的倫理學(xué) 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ? (一 )系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome， SIRS) ?是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的 2項(xiàng)： ?①體溫 38℃ 或 36℃ ； ?②心率 90次 /分鐘； ?③呼吸急促、頻率 20次 /分鐘，或過度通氣、PaCO232mmHg； ?④血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 109/L或 4 109/L，或未成熟 (桿狀核 )中性粒細(xì)胞比例 l0％。 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(二 )感染中毒癥 (sepsis) ?是指感染所引起的 SIRS。滿足 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的項(xiàng)目越多，病死率越高。 ?(四 )感染中毒性休克 (septic shock) ?為嚴(yán)重感染中毒癥的一個(gè)亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(五 )多器官功能障礙綜合征。 ?肺為這一病理生理過程中最易受累的器官，表現(xiàn)為 ARDS。 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(六 )休克 (shock) ?1．休克的概念 ?休克是由一種或多種原因誘發(fā)的組織灌注不足所導(dǎo)致的臨床綜合征。 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ? 2．休克按照血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)分為： ? (1)低血容量性休克 (hypovolemic shock)： ?其基本機(jī)制為循環(huán)血容量的丟失，如失血性休克。 ? (3)分布性休克 (distributive shock)： ?其基本機(jī)制為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力可降低、正常或增高。 ? (4)梗阻性休克 (obstructive shock)： ?其基本機(jī)制為血流受到機(jī)械性阻塞，如肺血栓栓塞癥所致