【正文】 效能； ?使呼吸肌得以休息，有利于恢復呼吸肌功能。 氣管插管 ?氣管插管的指征因病而異。 ?當急性呼吸衰竭患者昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱甚至消失時，應行氣管插管使用機械通氣。 ?機械通氣過程中應根據(jù)血氣分析和臨床資料調(diào)整呼吸機參數(shù)。機械通氣的主要并發(fā)癥包括： ?通氣過度，造成呼吸性堿中毒； ?通氣不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血癥； ?血壓下降、心輸出量下降、脈搏增快等循環(huán)功能障礙； ?氣道壓力過高或潮氣量過大可導致氣壓傷，如氣胸、縱隔氣腫或間質(zhì)性肺氣腫； ?人工氣道長期存在可并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia， VAP)。 無創(chuàng)正壓通氣 ?近年來，無創(chuàng)正壓通氣 (noninvasive positive pressure ventilation， NIPPV)用于急性呼吸衰竭的治療已取得了良好效果。 ?經(jīng)鼻 /面罩行無創(chuàng)正壓通氣，無需建立有創(chuàng)人工氣道，簡便易行，與機械通氣相關(guān)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低。 ?但患者應具備以下基本條件： ?①清醒能夠合作； ?②血流動力學穩(wěn)定； ?③不需要氣管插管保護 (即患者無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況 )； ?④無影響使用鼻 /面罩的面部創(chuàng)傷； ?⑤能夠耐受鼻 /面罩。 (四 )病因治療 ?如前所述，引起急性呼吸衰竭的原發(fā)疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身所致危害的前提下，針對不同病因采取適當?shù)闹委煷胧┦直匾彩侵委熀粑ソ叩母舅凇? (五 )一般支持療法 ?電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的存在，可以進一步加重呼吸系統(tǒng)乃至其他系統(tǒng)臟器的功能障礙并可干擾呼吸衰竭的治療效果，因此應及時加以糾正。 ?加強液體管理，防止血容量不足和液體負荷過大，保證血細胞比容 (Hct)在一定水平，對于維持氧輸送能力和防止肺水過多具有重要意義。 ?呼吸衰竭患者由于攝入不足或代謝失衡，往往存在營養(yǎng)不良，需保證充足的營養(yǎng)及熱量供給。 (六 )其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持 ?呼吸衰竭往往會累及其他重要臟器，因此應及時將重癥患者轉(zhuǎn)入 ICU，加強對重要臟器功能的監(jiān)測與支持，預防和治療肺動脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)等。 ?特別要注意防治多臟器功能障礙綜合征(MODS)． 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 ?【 病因 】 ?慢性呼吸衰竭多由支氣管 肺疾病引起，如慢阻肺、嚴重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著癥等。 ?胸廓和神經(jīng)肌肉病變，如胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥等，亦可導致慢性呼吸衰竭。 【 臨床表現(xiàn) 】 ? 慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與急性呼吸衰竭大致相似。但以下幾個方面有所不同。 ? (一 )呼吸困難 ? 慢阻肺所致的呼吸衰竭，病情較輕時表現(xiàn)為呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時發(fā)展成淺快呼吸。若并發(fā) CO2潴留， PaCO2升高過快或顯著升高以致發(fā)生 CO2麻醉時，患者可由呼吸過速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。 ? (二 )神經(jīng)癥狀 ? 慢性呼吸衰竭伴 CO2潴留時，隨 PaCO2升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡 (晝夜顛倒現(xiàn)象 )。但此時切忌應用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重 CO2潴留，誘發(fā)肺性腦病。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。此時應與合并腦部病變作鑒別。 ? (三 )循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) ? CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大；多數(shù)患者有心率加快；因腦血管擴張產(chǎn)生搏動性頭痛。 【 診斷 】 ?慢性呼吸衰竭的血氣分析診斷標準參見急性呼吸衰竭，但在臨床上 Ⅱ 型呼吸衰竭患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO2＞ 60mmHg，但 PaCO2仍高于正常水平。 【 治療 】 ?治療原發(fā)病、保持氣道通暢、恰當?shù)难醑煹戎委熢瓌t與急性呼吸衰竭基本一致。 ? (一 )氧療 ?慢阻肺是導致慢性呼吸衰竭的常見呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有 CO2潴留，氧療時需注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過高。 ? CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。 ?慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學感受器對 CO2反應性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，便會抑制患者呼吸，造成通氣狀況進一步惡化，導致 CO2上升，嚴重時陷入CO2麻醉狀態(tài)。 【 治療 】 ? (二 )機械通氣 ?根據(jù)病情選用無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣。慢阻肺急性加重早期及時應用無創(chuàng)機械通氣可以防止呼吸功能不全加重，緩解呼吸肌疲勞，減少后期氣管插管率，改善預后。 ? (三 )抗感染 ?慢性呼吸衰竭急性加重的常見誘因是感染，一些非感染因素誘發(fā)的呼吸衰竭也容易繼發(fā)感染。抗感染治療抗生素的選擇可以參考相關(guān)章節(jié)。 ? (四 )呼吸興奮劑 ?慢性呼吸衰竭患者在病情需要時可服用呼吸興奮劑阿米三嗪 (almitrine)50～ 100mg， 2次 /日。該藥通過刺激頸動脈體和主動脈體的化學感受器興奮呼吸中樞，增加通氣量。 【 治療 】 ?(五 )糾正酸堿平衡失調(diào) ?慢性呼吸衰竭常有 CO2潴留，導致呼吸性酸中毒。 ?呼吸性酸中毒的發(fā)生多為慢性過程，機體常通過增加堿儲備來代償，以維持 pH于相對正常水平。 ?當以機械通氣等方法較為迅速地糾正呼吸性酸中毒時，原已增加的堿儲備會使 pH升高，對機體造成嚴重危害，故在糾正呼吸性酸中毒的同時，應當注意同時糾正潛在的代謝性堿中毒，通常給予患者鹽酸精氨酸和補充氯化鉀。 ?慢性呼吸衰竭的其他治療方面與急性呼吸衰竭和ARDS有類同之處，不再復述。 呼吸支持技術(shù) 呼吸支持技術(shù) ? (一 )氧療 ?通過增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧氣療法 (簡稱氧療 )。合理的氧療能使體內(nèi)可利用氧明顯增加，并減少呼吸做功，降低缺氧性肺動脈高壓。 ? 1．適應證 ?一般而言，只要 PaO2低于正常即可氧療，但臨床實踐中往往采用更嚴格的標準。對于成年患者，特別是慢性呼吸衰竭患者， PaO2＜ 60mmHg是比較公認的氧療指征。而對于急性呼吸衰竭患者，氧療指征應適當放寬。 ? (1)不伴 CO2潴留的低氧血癥： ?此時患者的主要問題為氧合功能障礙，而通氣功能基本正常?？捎栎^高濃度吸氧 (≥35％ )，使 PaCO2提高到60mmHg以上或 SaO2達 90％以上。 ? (2)伴明顯 CO2潴留的低氧血癥： ?對低氧血癥伴有明顯 CO2潴留者，應予低濃度 (35％ )持續(xù)吸氧，控制 PaO2于 60mmHg或 SaO2于 90％或略高。 呼吸支持技術(shù) ?2．吸氧裝置。 ?其他氧療方式還有機械通氣氧療、高壓氧療、氣管內(nèi)給氧或氦 氧混合氣吸入等，除機械通氣氧療和高壓氧療外，其他方式在臨床上使用相對較少。 ?3．注意事項 ?①避免長時間高濃度吸氧 (FiO2)，防止氧中毒； ?②注意吸入氣體的溫化和濕化； ?③吸氧裝置需定期消毒； ?④注意防火。 呼吸支持技術(shù) ?(二 )人工氣道的建立與管理 ?在危重癥急救治療工作中維持呼吸道通暢，保證充分的通氣和換氣，防止呼吸道并發(fā)癥及呼吸功能不全，是關(guān)系到重要臟器功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。 人工氣道的建立與管理 ?1．建立人工氣道的目的 ?①解除氣道梗阻； ?②及時清除呼吸道內(nèi)分泌物； ?③防止誤吸； ?④嚴重低氧血癥和高碳酸血癥時實行正壓通氣治療。 人工氣道的建立與管理 ?2．建立人工氣道的方法 ?(1)氣道緊急處理： ?緊急情況下應首先保證患者有足夠的通氣及氧供，而不是一味地強求氣管插管。在某些情況下，一些簡單的方法能起到重要作用，甚至能避免緊急氣管插管，如迅速清除呼吸道和口咽部的分泌物或異物，頭后仰，托起下頜，