【正文】 。感染中毒性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克均屬于此類。 ? (2)心源性休克 (cardiogenic shock)： ?其基本機制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。 ?灌注不足使組織缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)障礙，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，誘發(fā)炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，引起微循環(huán)的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)一步加重灌注障礙，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致器官功能衰竭。 ?MODS不包含慢性疾病終末期發(fā)生的多個器官功能障礙或衰竭。 ?MODS是 SIRS進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，指機體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時或先后出現(xiàn) 2個或 2個以上器官功能障礙，以至在無干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。在經(jīng)過正性肌力藥或縮血管藥治療后，患者可不表現(xiàn)低血壓，但組織低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。 ?(三 )嚴(yán)重感染中毒癥 (severe sepsis) ?伴有器官功能障礙的感染中毒癥。感染中毒癥的發(fā)病率及病死率高，且近年有持續(xù)增長的趨勢。 ?誘發(fā) SIRS的因素有感染性和非感染性，其中常見的是感染性因素。 呼吸支持技術(shù) ?7．其他通氣技術(shù) ?高頻通氣 (HFV)、液體通氣 (LV)、氣管內(nèi)吹氣 (TGI)、體外膜氧合 (ECMO)等技術(shù)，亦可應(yīng)用于急性呼吸衰竭的治療。 呼吸支持技術(shù) ?6．無創(chuàng)機械通氣 ?近年來，無創(chuàng)正壓通氣已從傳統(tǒng)的主要治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (OSAHS)，擴展為治療多種急、慢性呼吸衰竭，其在慢阻肺急性加重早期、慢阻肺有創(chuàng) 無創(chuàng)序貫通氣、急性心源性肺水腫、免疫力低下患者和術(shù)后預(yù)防呼吸衰竭以及家庭康復(fù) (home care)等方面均有良好效果。 ?撤機前應(yīng)基本去除呼吸衰竭的病因，改善重要器臟器的功能，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。 ? (4)氣囊壓迫致氣管 食管瘺。 ? (2)血流動力學(xué)影響： ?胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降。 呼吸支持技術(shù) ? 4．并發(fā)癥 ?機械通氣的并發(fā)癥主要與正壓通氣和人工氣道有關(guān)。 呼吸支持技術(shù) ? 3．常用通氣模式及參數(shù) ?控制通氣適用于無自主呼吸或自主呼吸極微弱的患者，輔助通氣模式適用于有一定自主呼吸但尚不能滿足需要的患者。 ? 1．適應(yīng)證 ?①通氣功能障礙為主的疾病： ?包括阻塞性通氣功能障礙 (如慢阻肺急性加重、哮喘急性發(fā)作等 )和限制性通氣功能障礙 (如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等 )； ?②換氣功能障礙為主的疾病，如 ARDS、重癥肺炎等。 ?做好胸部物理治療，注意環(huán)境消毒隔離。 ?對長期機械通氣患者，需注意觀察氣囊有無漏氣現(xiàn)象。 ?詳細(xì)記錄插管的日期和時間、插管型號、插管外露的長度、氣囊的最佳充氣量等。 ?(4)導(dǎo)管插入過深誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，可引起另一側(cè)肺不張。 ?(2)淺麻醉下進(jìn)行氣管插管，可引起劇烈咳嗽或喉、支氣管痙攣；有時由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心臟驟停；有時也會引起血壓劇升。 ?(5)插管過程的監(jiān)測： ?監(jiān)測基礎(chǔ)生命征，如呼吸狀況、血壓、心電圖、SpO2及呼氣末二氧化碳 (ETCO2)， ETCO2判斷氣管導(dǎo)管是否插入氣管內(nèi)有重要價值。應(yīng)先與家屬交代清楚可能發(fā)生的意外，使其理解插管的必要性和危險性，取得一致認(rèn)識。喉上途徑主要指經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，喉下途徑是指環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。在某些情況下，一些簡單的方法能起到重要作用，甚至能避免緊急氣管插管，如迅速清除呼吸道和口咽部的分泌物或異物，頭后仰，托起下頜，放置口咽通氣道，用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧等。 人工氣道的建立與管理 ?1．建立人工氣道的目的 ?①解除氣道梗阻； ?②及時清除呼吸道內(nèi)分泌物； ?③防止誤吸； ?④嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥時實行正壓通氣治療。 ?3．注意事項 ?①避免長時間高濃度吸氧 (FiO2)，防止氧中毒； ?②注意吸入氣體的溫化和濕化； ?③吸氧裝置需定期消毒； ?④注意防火。 呼吸支持技術(shù) ?2．吸氧裝置。可予較高濃度吸氧 (≥35％ )，使 PaCO2提高到60mmHg以上或 SaO2達(dá) 90％以上。而對于急性呼吸衰竭患者，氧療指征應(yīng)適當(dāng)放寬。 ? 1．適應(yīng)證 ?一般而言，只要 PaO2低于正常即可氧療，但臨床實踐中往往采用更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。 呼吸支持技術(shù) 呼吸支持技術(shù) ? (一 )氧療 ?通過增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧氣療法 (簡稱氧療 )。 ?當(dāng)以機械通氣等方法較為迅速地糾正呼吸性酸中毒時，原已增加的堿儲備會使 pH升高，對機體造成嚴(yán)重危害，故在糾正呼吸性酸中毒的同時，應(yīng)當(dāng)注意同時糾正潛在的代謝性堿中毒，通常給予患者鹽酸精氨酸和補充氯化鉀。 【 治療 】 ?(五 )糾正酸堿平衡失調(diào) ?慢性呼吸衰竭常有 CO2潴留，導(dǎo)致呼吸性酸中毒。 ? (四 )呼吸興奮劑 ?慢性呼吸衰竭患者在病情需要時可服用呼吸興奮劑阿米三嗪 (almitrine)50～ 100mg， 2次 /日。 ? (三 )抗感染 ?慢性呼吸衰竭急性加重的常見誘因是感染，一些非感染因素誘發(fā)的呼吸衰竭也容易繼發(fā)感染。 【 治療 】 ? (二 )機械通氣 ?根據(jù)病情選用無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣。 ?慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對 CO2反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學(xué)感受器的刺激來維持。 ? (一 )氧療 ?慢阻肺是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有 CO2潴留，氧療時需注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過高。 【 診斷 】 ?慢性呼吸衰竭的血氣分析診斷標(biāo)準(zhǔn)參見急性呼吸衰竭，但在臨床上 Ⅱ 型呼吸衰竭患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO2＞ 60mmHg，但 PaCO2仍高于正常水平。此時應(yīng)與合并腦部病變作鑒別。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡 (晝夜顛倒現(xiàn)象 )。若并發(fā) CO2潴留， PaCO2升高過快或顯著升高以致發(fā)生 CO2麻醉時，患者可由呼吸過速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。但以下幾個方面有所不同。 ?胸廓和神經(jīng)肌肉病變，如胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥等，亦可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。 (六 )其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持 ?呼吸衰竭往往會累及其他重要臟器，因此應(yīng)及時將重癥患者轉(zhuǎn)入 ICU，加強對重要臟器功能的監(jiān)測與支持，預(yù)防和治療肺動脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)等。 ?加強液體管理，防止血容量不足和液體負(fù)荷過大，保證血細(xì)胞比容 (Hct)在一定水平，對于維持氧輸送能力和防止肺水過多具有重要意義。 (四 )病因治療 ?如前所述，引起急性呼吸衰竭的原發(fā)疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身所致危害的前提下，針對不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦直匾?，也是治療呼吸衰竭的根本所在? ?經(jīng)鼻 /面罩行無創(chuàng)正壓通氣，無需建立有創(chuàng)人工氣道，簡便易行，與機械通氣相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。機械通氣的主要并發(fā)癥包括： ?通氣過度，造成呼吸性堿中毒； ?通氣不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血癥； ?血壓下降、心輸出量下降、脈搏增快等循環(huán)功能障礙； ?氣道壓力過高或潮氣量過大可導(dǎo)致氣壓傷，如氣胸、縱隔氣腫或間質(zhì)性肺氣腫； ?人工氣道長期存在可并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia， VAP)。 ?當(dāng)急性呼吸衰竭患者昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱甚至消失時，應(yīng)行氣管插管使用機械通氣。 ?呼吸衰竭時應(yīng)用機械通氣能維持必要的肺泡通氣量，降低 PaCO2； ?改善肺的氣體交換效能； ?使呼吸肌得以休息，有利于恢復(fù)呼吸肌功能。近年來這兩種藥物在西方國家?guī)缀跻驯惶蕴《挠卸嗌称諄?(doxapram)，該藥對于鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸抑制和慢阻肺并發(fā)急性呼吸衰竭者均有顯著的呼吸興奮效果。