【正文】 鼻竇 X線攝片 /CT檢查 ? 食道鋇餐和 24小時(shí)食道下端 PH值監(jiān)測 ? 纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)和心臟檢查 38 兒童慢性咳嗽診斷流程（新加坡） Mantoux測試 EMGL 胸部 CT 支氣管鏡 PTB 淋巴肉瘤腫 纖毛功能 免疫球蛋白檢查 24小時(shí) PH檢查 汗液檢查 慢性咳嗽 體檢正常 無吸煙環(huán)境暴露史 皮膚劃痕試驗(yàn)陰性 過敏性鼻竇炎 典型 鼻部類固醇 高滲鹽水灌鼻 抗生素 胸片 肺實(shí)質(zhì) /肺萎陷 氣體陷閉 支氣管鏡 異物吸入 正常 鼻部癥狀 肺功能 （氣道反應(yīng)性試驗(yàn)） 鼻竇平片 /CT 淋巴結(jié)腫 鼻誘發(fā)試驗(yàn) 4%噬酸性粒細(xì)胞 過敏性鼻炎 過敏證據(jù) + + + 非過敏性 非嗜酸粒細(xì) 胞性碧炎 吸入溴化物 + PNS診斷百日咳 NPA診斷衣原體肺炎 支原體滴度 CBC/CRP + 確診 胸部 CT + 支氣管擴(kuò)張 + 哮喘 支氣管鏡 + 異物 24小時(shí)食管 PH檢測 + GERD VFSS/FEES + 改善喂養(yǎng)方式 吸入皮質(zhì)類固醇 /尼多酸鈉 有效 無效 哮喘 請(qǐng)教專家 + VFSS：透視吞咽檢查 FEES：內(nèi)窺鏡吞咽檢查 EMGL：清早胃灌洗物檢查 PNS：鼻拭子檢查 NPA：鼻咽液檢查 CBC：全血檢查 CRP： C反應(yīng)蛋白 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. 39 兒童慢性咳嗽診斷程序探討 ? 小兒慢性咳嗽的感染因素突出 ?經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)首先區(qū)分 ?感染性病因 ?非感染性病因 ? 病史和查體有幫助 ?胸部 X線正側(cè)位攝片應(yīng)列為常規(guī) ?結(jié)合胸透排除氣管支氣管異物 陸權(quán)，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實(shí)用兒科雜志， 2022， 19（ 12）： 708710. 40 兒童慢性咳嗽診斷程序探討 ? 年齡是診斷的重要線索 嬰兒期 幼兒期 學(xué)齡前期 學(xué)齡期 呼吸道感染 普通感冒 PNDS 感染 被動(dòng)吸煙 陸權(quán)，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實(shí)用兒科雜志， 2022， 19（ 12）： 708710. 任慈芳等，小兒慢性咳嗽的診斷思路，中國實(shí)用兒科雜志， 2022， 19（ 12）： 717719. 41 年齡 慢性咳嗽診斷的重要線索 嬰兒 幼兒 少兒 GER 病毒感染后氣道高反應(yīng) 哮喘 感染 哮喘 PNDS 先天畸形 被動(dòng)吸煙 吸煙 先心病 GER 肺腫瘤 被動(dòng)吸煙 氣道異物 支氣管擴(kuò)張 環(huán)境污染 支氣管擴(kuò)張 心理性咳嗽 哮喘 PY Chow, et al. Singapore Med J, 2022,45(10)4628. 42 哮喘的診斷 ? 咳嗽由病毒感染或過敏環(huán)境激發(fā)，夜間明顯 ? 運(yùn)動(dòng)、冷空氣、吸煙使咳嗽加重 ? 既往存在過敏性疾病史 ?過敏性鼻炎 ?濕疹 ?蕁麻疹 ? 6歲以上兒童肺功能檢測有助確定氣道高反應(yīng) ? 抗炎治療效果有助診斷 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. 43 PNDS的診斷 ? 詳細(xì)詢問病史和體格檢查 ? 影像學(xué)檢查： X線胸片作為常規(guī)檢查，必要時(shí)作CT檢查。.24(9):6936. 與 N甲基 D天東氨酸受體、 Sigma受體結(jié)合 抗膽堿能作用：減少鼻分泌物 抗過敏：消除流涕、打噴嚏 消除鼻咽部粘膜充血 氫溴酸右美沙芬 馬來酸氯苯那敏 鹽酸麻黃堿 頻繁劇烈咳嗽 鼻分泌物后流 鼻涕、噴嚏 鼻黏膜充血、 水腫 惠菲寧 PNDS 51 快速緩解咳嗽 ? 惠菲寧治療后 6小時(shí)即有 30％以上患者咳嗽癥狀得到緩解 05101520253035402h 4h 6h惠菲寧組對(duì)照組咳嗽緩解患者比例（%）* 咳嗽緩解： TSS（咳嗽嚴(yán)重度及咳嗽頻率的總積分）改善率 ≥ 30% P＝ 52 ? 惠菲寧治療 5天時(shí)，有效鎮(zhèn)咳患者高達(dá) 88％，明顯優(yōu)于對(duì)照組 高效鎮(zhèn)咳 30405060708090100第3天 第5天惠菲寧組對(duì)照組P= P= 有效率（%）* 有效率： TSS（咳嗽嚴(yán)重度及咳嗽頻率的總積分）改善率 ≥ 60% 53 ? 惠菲寧治療與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生 安全耐受 02468101214161820惠菲寧組 對(duì)照組P= 藥物相關(guān)不良反應(yīng)(%) 54 惠菲寧 VS. 復(fù)方磷酸可待因 右美沙芬 N甲基 D天冬氨酸受體、 Sigma受體 兼具中樞和外周鎮(zhèn)咳 長期應(yīng)用無成癮性 可待因 阿片 受體 中樞鎮(zhèn)咳 長期應(yīng)用有成癮性 美敏偽麻溶液治療急性上呼吸道感染所致咳嗽的療效和安全性。24(9):6935. 安全鎮(zhèn)咳 55 引起慢性咳嗽 常見疾病的治療原則 56 哮喘的治療 ? 吸入糖皮質(zhì)激素是最佳治療方法 ?治療時(shí)間 68周 ?最近的研究顯示，雖然治療初始的 12年糖皮質(zhì)激素影響兒童生長率，但長期治療的兒童身長正常 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2022,45(10)462. 57 CVA的治療 ? 使用支氣管舒張劑，通常吸入 1周咳嗽就可以減輕，但咳嗽完全消失則往往需 ≤8周的支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入 Irwin RS, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating coughvariant asthma. Arch Intern Med,1997,157:19811987. ? 有部分 CVA患者在吸入糖皮質(zhì)激素后咳嗽反而加劇，這是由于吸入成分中分散劑刺激所致，此時(shí)可作口服糖皮質(zhì)激素診斷性治療，即強(qiáng)的松1mg/kg近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融 慢性胃炎分類 慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。 ． 慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤，但胃腺體多 屬 正常．這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。 在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。 1982年，國內(nèi)胃炎會(huì)議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。 1990年 8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學(xué)以病變部位為核心，確定 3種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊類型胃炎。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。慢性非 糜爛性胃炎 可為特發(fā)性，也可由藥物 (特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分 )，克羅恩病或病毒感染所引起。 癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。組織學(xué)變化多樣。 治療多為對(duì)癥治療，藥物包括制酸劑， H2拮抗劑和質(zhì)子泵。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個(gè)軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對(duì)全部人類都有意義的事件， …… 發(fā)生于公元前 800至 200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個(gè)軸心。