[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的合理選擇-閱讀頁
2025-01-31 12:51本頁面
【正文】 致明 顯 的蓄 積 和延 時(shí) 效 應(yīng) ? 快速 靜 脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影 響 通 氣 阿片類鎮(zhèn)痛藥物 ? 瑞芬太尼 ? 新的短效 μ受體激 動(dòng)劑 ? 瑞芬太尼代 謝 途 徑 是被 組織 和血 漿 中非特 異 性酯 酶迅速水解。hr 右美托咪定 37(12): 303139 024681012MV(d) LOS ICU(d) LOS Hosp(d)Wunsch H, et al. Critical Care Med 2022。 37(12): 303139 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 對于絕大多數(shù)機(jī)械通氣患者應(yīng)當(dāng)考慮給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 ? 在急性期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度適當(dāng)加深，長時(shí)間應(yīng)減輕鎮(zhèn)靜深度 ? 應(yīng)當(dāng)積極考慮制定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜方案以及每日喚醒計(jì)劃 ? 不必夸大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的副作用 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)痛藥物 ? 嗎啡療 效確 實(shí) ，但有一定心血管抑制副作用 ? 芬太尼效果 優(yōu) 于 嗎啡 ，尤其適合于血流 動(dòng) 力 學(xué)不平 穩(wěn) 者 ? 阿芬太尼、舒芬太尼 沒 有適 應(yīng) 癥 ? 瑞芬太尼效果更強(qiáng)，作用 時(shí)間 短，易于 調(diào) 控，但 尚 缺乏在重癥病人 應(yīng) 用的循 證 依據(jù) ? 局部 鎮(zhèn) 痛技 術(shù) 副作用小，效果確 實(shí) ，但局限于有 臨 床麻醉 經(jīng)驗(yàn) 者 應(yīng) 用 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 安定不考 慮 ，除非 費(fèi) 用 問題 是主要的考 慮 ? 現(xiàn)實(shí) 情 況 下， 咪唑 安定和 異 丙 酚 都可以作 為 危重患者 鎮(zhèn)靜 的主要 藥 物 ? 咪唑 安定的 優(yōu)勢 在于效果確 實(shí) 、價(jià)格便宜、 順行性 遺 忘作用強(qiáng)，但 應(yīng)當(dāng) 注意其蓄 積 作用，另外，在老年人、肝 腎 功能受 損 患者 應(yīng)慎 用 ? 異 丙 酚 是短期 鎮(zhèn)靜 的主要 選擇 ， 對 于老年人、肝 腎 功能 異 常尤 為 適合 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 對 于需要 經(jīng) 常 進(jìn) 行意 識(shí)狀態(tài)評 估的患者，也 應(yīng)該選擇異 丙 酚 ? 躁 動(dòng) 在 腦 外 傷 、昏迷病人 較為 常 見 ， 臨 床中 應(yīng)當(dāng) 首 選 丙泊 酚 ?鎮(zhèn)靜 作用， 減 少意外拔管等 風(fēng)險(xiǎn) ?抑制交感神 經(jīng) 沖 動(dòng) ，降低代 謝 率 ?降低 顱內(nèi)壓 、降低 腦 代 謝 率，有利于 腦 的修 復(fù) ?半衰期短，有利于及 時(shí)評 價(jià)神 經(jīng) 系 統(tǒng)狀態(tài) 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 由于需要 鎮(zhèn)靜 的 時(shí)間較 短，大部分 擇 期手 術(shù) 患者可以 選 用 咪唑 安定或 異 丙 酚 ? 右美托 嘧啶 兼具 鎮(zhèn)靜 、 鎮(zhèn) 痛作用，不引起 譫妄，短期 鎮(zhèn)靜 有 獨(dú) 特 優(yōu)勢 ? 新的 藥 物有 獨(dú) 特的 優(yōu) 點(diǎn)，但 應(yīng) 注意適 應(yīng) 征 ? 長 期使用 鎮(zhèn)靜藥 物（ 1周）， 應(yīng) 逐 漸 停 藥 ，以防止戒 斷 癥 狀 的出 現(xiàn) 每日中 斷鎮(zhèn)靜 治 療 （ DAILY INTERRUPTION OF SEDATION) 每日中斷鎮(zhèn)靜 ? 大多數(shù) ICU病人鎮(zhèn)靜過深 ? 持續(xù)鎮(zhèn)靜可造成 ? 機(jī)械通 氣時(shí)間 、住院 時(shí)間 延 長 ? 治 療費(fèi) 用增加 ? 額 外的神 經(jīng) 系 統(tǒng)評 估方法 ? 該策略的疑慮 ? 意外拔管 ? 病人不適 每日中斷鎮(zhèn)靜 ? 持續(xù)靜脈藥物鎮(zhèn)靜可以使呼吸機(jī)使用時(shí)間過長，因此造成住院時(shí)間延長、相關(guān)并發(fā)癥過多 Kollef MH, et al. Chest. 1998。 342: 14717 ? 每日中斷鎮(zhèn)靜使機(jī)械通氣時(shí)間、 ICU住院時(shí)間縮短，苯二氮卓類藥物用量減少 ? 每日中斷鎮(zhèn)靜使臨床醫(yī)生容易評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，減少了臨床醫(yī)生運(yùn)用其他檢查評估意識(shí)的可能性 Hall J., et al. N Engl J Med. 2022。 371(9607): 12634 指南推薦 DIS實(shí)施方法 ? 每天定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量 (宜在白天進(jìn)行 ) , 以使患者達(dá)到每日喚醒的標(biāo)準(zhǔn) ? 然后由醫(yī)生或床旁護(hù)士重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量 , 以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛實(shí)施路線 Kress JP, et al. Critical Care 2022
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