【正文】 磷制劑－－甘油磷酸鈉 磷的每天需要量： 一般病人 15mmol /d 術(shù)后病人 d 長期靜脈營養(yǎng)治療中 往往會發(fā)生低磷血癥。 中心靜脈營養(yǎng)液輸注 適應(yīng)證： 治療 大 腸外營養(yǎng)的輸注途徑 中心靜脈 外周靜脈 輸注時間 長期 短期 輸注熱量 高 受限 導(dǎo)管插入 需熟練技術(shù)及無菌條件 較易，需有豐富可利用的靜脈 對活動的限制 較自由 受限 導(dǎo)管并發(fā)癥 氣胸、血栓形成、 血管痛、血栓性靜脈炎 導(dǎo)管敗血癥等 經(jīng)不同靜脈途徑輸注營養(yǎng)液的比較 腸外營養(yǎng)液的配制 １、減輕護理工作量，減少配制時間，簡化輸注設(shè)施 ２、有利于機體更好地代謝、利用。 優(yōu)點： 腸外全營養(yǎng)混合液的配制 配制全營養(yǎng)混合液的所有操作要嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。 2. 將微量元素 、 電解質(zhì)溶液和胰島素等加入氨基酸溶液中； 3. 將磷制劑加入另一瓶氨基酸溶液中； 4. 將水溶性維生素和脂溶性維生素加入脂肪乳劑中 5. 將含有各種添加物的氨基酸液 、 脂肪乳劑和葡萄糖溶液通過 “ 三升袋 ” 的輸入端同時加入 “ 三升袋 ” 中； 靜脈營養(yǎng)液的配制 １、鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀。 ３、加入液體總量應(yīng) ≥ 。 ４、 TNA最好是現(xiàn)配現(xiàn)用，應(yīng)于 24小時內(nèi)輸完。 ６、配好的 TNA口袋上應(yīng)注明床號、姓名和配制時間。 適用于腸外營養(yǎng)早期、需不斷調(diào)整營養(yǎng)支持的患者。 適用于需長期接受腸外營養(yǎng)，而且腸外營養(yǎng)的質(zhì)和量均已穩(wěn)定的患者。 導(dǎo)管敗血癥 肝膽及其他并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 淤膽 腸道屏障功能受損 與菌群易位 原因 預(yù)防與處理 膽囊排空能力減弱 膽道壓力上升 肝細胞分泌膽功能異常 膽汁酸肝腸循環(huán)障礙 胰島素 /胰高血糖素等激素紊亂 減少非蛋白熱量 控制感染尤其是腹腔感染 縮膽素應(yīng)用 采用循環(huán)輸注法 盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng) 肝膽及其他并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 淤膽 腸道屏障功能受損 與菌群易位 原因 預(yù)防與處理 腸道缺乏必要的食物刺激，胃腸激素分泌紊亂 腸腔內(nèi)缺乏腸粘膜生長所必需的營養(yǎng)物質(zhì) 腸道屏障受損導(dǎo)致菌群易位 盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)腸道提供部分營養(yǎng)物質(zhì) 應(yīng)用谷氨酰胺制劑 腸內(nèi)營養(yǎng) enteral nutrition EN 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較 營養(yǎng)效果 營養(yǎng)素全面 腸道屏障 機械屏障 （粘膜屏障） 生物屏障（腸道菌群） 免疫屏障（腸相關(guān)淋巴組織） 腸道功能的維護 并發(fā)癥 臨床費用 對胃腸功能的依賴 不依賴 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) ? ? ? ? 更符合人體的生理 更少的臨床并發(fā)癥 更經(jīng)濟的醫(yī)療花費 更安全方便的營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證 真性腸麻痹 機械性腸梗阻 嚴重腹腔感染 小腸長度過短 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的理化性質(zhì) 1. 能量密度 2. 溫度 3. 殘渣 4. 滲透濃度 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類 要素膳 非要素膳 組件膳 特殊疾病膳食 要素配方 （化學組成明確膳） 特點： １、營養(yǎng)全面 ２、無需消化即可直接或接近直接吸收 ３、成分明確 ４、不含殘渣或殘渣極少 ５、不含乳糖 ６、適口性差 一種以游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素及微量元素而組成的完全膳食”或“一種由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪及礦物質(zhì)與微量元素等組成的治療飲食。 整蛋白配方 整蛋白配方飲食與要素配方相同，將人體需要的營養(yǎng)物質(zhì)按一定比例配方制成粉劑或液體，成分較全 勻漿膳 1000 ml勻漿膳的配方 食物 數(shù)量 （ g） 牛奶 400 瘦肉 50 煮雞蛋 50 豬肝 50 胡蘿卜 100 爛飯 50（ 以生米計 ） 植物油 15 蔗糖 60 食鹽 2 水 300 一種 采用天然食物經(jīng)熟化、搗碎并混勻制成的飲食 混合奶的營養(yǎng)成分 食物 量 蛋白質(zhì) 脂肪 糖 熱量 （ g） （ g） （ g） （ kJ） 牛奶 1000ml 33 40 50 2897 豆?jié){ 1000ml 44 18 20 1750 雞蛋 160g 24 18 0 1080 白糖 150g 0 0 150 2512 奶糖 50g 43 775 植物油 15g 0 15 0 565 雞蛋、糖、奶、植物油 水 糊狀 攪拌并加入 煮沸的牛奶與豆?jié){ 過濾去渣 裝瓶備用 混合奶： 一種以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體膳食。 輸注速度宜由慢到快調(diào)節(jié) 采用輸液泵持續(xù)輸注 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂 低糖血癥 高糖血癥 電解質(zhì)失衡 低鈉血癥 原因： 繼發(fā)于服用降血糖藥物 管飼突然停止 預(yù)防和治療： 逐漸減慢營養(yǎng)液輸注速度 監(jiān)測尿糖及酮體 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂 低糖血癥 高糖血癥 電解質(zhì)失衡 低鈉血癥 原因： 糖尿病 營養(yǎng)配方不當 營養(yǎng)液輸注速度過快 胰島素補充不足 預(yù)防和治療： 補充適量的胰島素 試用高脂配方 減慢輸注速度 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂 低糖血癥 高糖血癥 電解質(zhì)失衡 低鈉血癥 原因： 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方中鈉含量通常偏低 利尿 預(yù)防和治療： 營養(yǎng)液中補充適量的鈉鹽 營養(yǎng)支持的監(jiān)測 營養(yǎng)狀態(tài)評定指標的監(jiān)測 指標 測定周期 體重 1次 /1～ 2天 (初期 )； 1～ 2次 /周 (穩(wěn)定期 ) 三頭肌皮褶厚度 1次 /周 臂肌圍 1次 /周 遲發(fā)型皮膚過敏試驗 1次 /2周 總淋巴細胞計數(shù) 1次 /周 肌酐 /身高指數(shù) 1次 /2周 氮平衡 1次 /天 血清蛋白測定 1次 /周 營養(yǎng)支持的監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測項目 指標 測定周期 24小時出入量 1次 /天 血 /尿滲透壓 1～ 2次 /周 血氣分析 2次 /周 血糖 2～ 3次 /周 尿糖 2次 /天 血 /尿電解質(zhì) 2次 /周 肝功能 1～ 2次 /周 血脂 1次 /1～ 2周 膽囊 B超＊ 1次 /周 血液常規(guī) 1～ 2次 /周 ＊ 腸外營養(yǎng)支持時必需監(jiān)測項目 特殊監(jiān)測項目 指標 測定周期 血清維生素與 不列為必需監(jiān)測項目只在 微量元素的測定 懷疑有缺乏癥時測定 血氨基酸譜測定 1次 /周或不定期測定 營養(yǎng)支持的監(jiān)測 混合營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)輔助腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)輔助腸外營養(yǎng) 一般應(yīng)用在腸內(nèi)營養(yǎng)的開始階段。一般利用周圍靜脈途徑即可。在腸外營養(yǎng)液中加入一些特殊營養(yǎng)素包括某些激素或者經(jīng)腸道給予少量膳食。 第３天～１到２周： 腸外 +腸內(nèi)營養(yǎng) ， 1/2濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液 20～ 30ml/h輸注 。 （ 如病人胃腸功能欠佳 ， 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)逐漸從要素膳過渡到整蛋白膳食 。 正常飲食 腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)支持方式的過渡 （ 2） 危重病人與腸內(nèi)營養(yǎng) 保護腸功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)。 三 . 輸注方法： 持續(xù)勻速滴注 四 . 監(jiān)測： 除了常規(guī)進行的臨床和代謝方面的監(jiān)測外，對胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人定時檢查胃潴留量，嚴防肺誤