【正文】 基酸代謝后產(chǎn)生氫離子 氨基酸溶液中氯離子濃度偏高 感染、應(yīng)激 提高脂肪乳劑供能比例 腸外營養(yǎng)支持前糾正原有的酸堿紊亂 加強(qiáng)監(jiān)測氯離子、碳酸氫根離子含量 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低鉀血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 輸注高糖，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增多 機(jī)體合成代謝亢進(jìn) 高滲性利尿，排鉀增多 鉀補(bǔ)充不足 補(bǔ)充鉀鹽 加強(qiáng)監(jiān)測 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低磷血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 輸注高糖、堿中毒等磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 腎清除率增加 補(bǔ)充不足 補(bǔ)充磷制劑 加強(qiáng)監(jiān)測 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低鎂血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良 葡萄糖滲透性利尿 長期胃腸補(bǔ)充無鎂液體 原有疾病如腸瘺、急性胰腺炎、腎臟疾病等 高鈣血癥 補(bǔ)充鎂鹽 加強(qiáng)監(jiān)測 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 微量元素缺乏 微生素缺乏 氨基酸譜紊亂 必需脂肪酸缺乏 其他 感染并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 微生物來源 預(yù)防處理 局部感染： 穿刺點(diǎn) 導(dǎo)管尖端周圍血管壁 全身感染（ 導(dǎo)管敗血癥 ） 預(yù)防 處理 營養(yǎng)液及配制過程中污染 輸液管道 沿導(dǎo)管竇道、裂隙感染 病人原有菌血癥或細(xì)菌感染性疾病 腸道菌群易位 皮下組織隧道達(dá)１０ cm左右 每天消毒穿刺點(diǎn)，換藥 輸液管路中加用 孔徑的濾器 應(yīng)用三升袋 極處理體原有的感染灶 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)無其他原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，拔除導(dǎo)管后癥狀消除或減輕，導(dǎo)管尖端標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果一致。 間歇輸注 ： 是在持續(xù)輸注營養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎(chǔ)上縮短輸注時(shí)間，使病人有一段不輸液體的間期有，存在一個(gè)輸注－－休息－－再輸注的循環(huán)過程。 全營養(yǎng)混合液配制注意事項(xiàng) 輸注方式 持續(xù)輸注 ： 是一種將一天的營養(yǎng)液在２４小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸注到體內(nèi)的方法。 ５、一般控制一價(jià)陽離子濃度＜ 150 mmol/L，鎂離子濃度＜ ，鈣離子濃度＜ ?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度為 10～ 23%。 ２、 TNA中不要加入其他藥物。 1. 配液前將所用物品準(zhǔn)備齊全 ， 消毒層流臺(tái)表面和輸液瓶 ， 洗手后帶無菌手套 ， 進(jìn)入工作 。避免了過度營養(yǎng)，節(jié)約了營養(yǎng)液，減少了費(fèi)用 ３、溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 ４、無需空氣進(jìn)入袋中，降低氣栓發(fā)生率，減少營養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì) ５、減少敗血癥、血栓性靜脈炎的發(fā)生率 ６、總滲透壓較低，可經(jīng)周圍靜脈輸注，很少發(fā)生血栓性靜脈炎。 周圍靜脈營養(yǎng)液輸注 1．采取全營養(yǎng)混合液的形式輸注； 2．每日更換輸注靜脈 ； 3．總療程不宜太長，一般少于兩周，否則應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng)支持； 4．病人總熱量、氮量及液體的需要量不宜太高。 d 嚴(yán)重分解代謝病人 ≥ 一般在開始輸入的 23小時(shí)血清甘油三酯最高；輸入 46小時(shí)游離脂肪酸達(dá)最高值；后的 46小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常 成人利用脂肪乳劑的最大劑量為 3g/ 同時(shí)給予葡萄糖有利于 FFA的氧化 ,并顯著增加FFA的清除速度 . 肝素刺激脂蛋白酶的釋放 ,胰島素減少脂肪組織中 FFA的釋放 ,從而增加脂肪的清除率 . 目前主張應(yīng)用脂肪乳劑的同時(shí)合用適量的肝素和胰島素 . 脂肪乳劑在體內(nèi)的代謝動(dòng)力學(xué) 脂肪乳劑 甘油三酯 脂蛋白酶等 甘油、脂肪酸 血液 脂肪乳劑 長鏈甘油三酯（ LCT）脂肪乳劑： 18碳原子以上的長鏈甘油三酯 含中鏈甘油三酯（ MCT）脂肪乳劑 （ MCTs： LCTs=1： 1） 6－ 12碳原子的中鏈甘油三酯 長鏈甘油三酯 ： 含熱量高 可提供人體必需脂肪酸和甘油三酯 溶液等滲 作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素 無利尿作用 需借助肉毒堿進(jìn)入細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化產(chǎn)能 阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 損害中性粒細(xì)胞的吞噬能力 改變細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能 含長鏈甘油三酯的脂肪乳劑 中鏈甘油三酯 ： 分子量小，易水解，體內(nèi)清除迅速可不需肉毒堿而進(jìn)入線粒體 輸入靜脈后迅速被利用廓清 ,且不形成脂肪組織 不干擾膽紅素代謝過程，不引起血漿膽紅素水平升高，適用于新生兒黃疸 以乙酰輔酶 A和酮體兩種形式供能 具有較好的節(jié)氮效能 減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞阻抑以及肝臟的脂肪浸潤 抑制胰腺外分泌功能 不含必需脂肪酸 含中鏈甘油三酯的脂肪乳劑 美國醫(yī)學(xué)會(huì)對腸外營養(yǎng)中維生素及微量元素的補(bǔ)充提出建議 : 對于有胃腸液大量丟失的病人 ,或接受靜脈營養(yǎng)液中缺乏微量元素 ,維生素 ,以及兒童和衰弱的老年人 ,應(yīng)從治療的一開始就進(jìn)行維生素和微量元素的補(bǔ)充 . 對于接受靜脈營養(yǎng)的病人 ,維生素及微量元素的補(bǔ)充應(yīng)視為常規(guī) . 水溶性維生素 VitC 100 mg VitB1 30 mg VitB2 mg VitB6 mg Vitpp 40 mg VitB12 μ g 泛酸 15 mg 葉酸 400 μ g 腸外營養(yǎng)中每天水溶性維生素推薦需要量 脂溶性維生素 腸外營養(yǎng)中每天脂溶性維生素推薦需要量 VitA 1000 μ g (3300IU) VitD 5 μ g (200IU) VitE 10 mg VitK 150 μ g 脂溶性維生素 E、 A等的抗氧化特性日益受到重視，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的組織細(xì)胞損傷。 發(fā)展歷史 脂肪乳劑的特點(diǎn) 1. 含熱量高； 2. 提供人體必需脂肪酸和甘油三酯； 3. 大多為等滲液，適于外周輸注； 4. 作為脂溶性維生素的載體； 5. 無利尿作用，也不自尿和糞中丟失。 1957年美國制成含 15％ 棉脂油乳劑 ， 但副反應(yīng)明顯 。 (1) 補(bǔ)充外源性支鏈氨基酸 ,可減少肌肉的分解 (2) 促進(jìn)肝臟與器官白蛋白的合成 ,有利于機(jī)體從創(chuàng)傷與感染中恢復(fù) (3) 支鏈氨基酸能在周圍組織中代謝供能 ,起節(jié)氮作用 . 輸注高支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸液的優(yōu)點(diǎn) 脂肪乳劑 1935年 Holt等報(bào)道靜脈脂肪乳劑臨床用于消瘦兒童獲得成功。 葡萄糖溶液 一般氨基酸溶液提供熱能約占總熱卡的 12% 至 18%左右 維持合理的必需 /非必需氨基酸比率； 維持合理的支鏈 /芳香族氨基酸比率； 根據(jù)不同疾病選擇不同組分的氨基酸溶液； 根據(jù)不同年齡選擇不同組分的氨基酸溶液； 補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。 其提供的熱能約占總熱卡的 40%至60%左右。 基礎(chǔ)能量消耗 靜息能量消耗 總能量消耗 基礎(chǔ)能量消耗 靜息能量消耗 總能量消耗 食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)和保持清醒狀態(tài)所消耗的能量 各種形式的活動(dòng) 能量 ? 機(jī)體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要 ? 測定單位 : 千卡 ( Kcal ) 千焦 ( KJ ) ( 1 Kcal = KJ ) ? 作用 : 肌肉運(yùn)動(dòng) ,代謝反應(yīng) ,維持體溫 ,傳遞神經(jīng)沖動(dòng) ? 來源 : 1克蛋白質(zhì) 4 Kcal ( 10～ 15% ) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～ 45% ) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～ 55% ) ? 每天能量需求 : 健康成人 35～ 45 Kcal/kg/day 能量代謝測定 直接測熱法 間接測熱法 閉合式測定法 開放式測定法 熱稀釋法 吸入氣 Ｏ ２ 濃度 CＯ ２ 濃度 呼出氣 Ｏ ２ 濃度 CＯ ２ 濃度 潮氣量 VＯ ２ VCＯ ２ EE=1440 [（ VＯ ２ ）＋ ( VCＯ ２ )] 能量消耗 經(jīng)代謝測定儀測量能量消耗 機(jī)械通氣 自主呼吸（吸空氣） 自主呼吸（吸氧） 經(jīng)代謝測定儀測量能量消耗 能量消耗的臨床估計(jì) 能量需要＝ BEE 活動(dòng)因素 損傷因素 體溫因素 活動(dòng)因素 損傷因素 體溫因素 臥床 中等程度饑餓 ～ 38℃ 下床少量活動(dòng) 術(shù)后（無并發(fā)癥） ～ 39℃ 正?；顒?dòng) 癌癥 ～ 40℃ 腹膜炎 ～ 41℃ 長骨骨折 ～ 嚴(yán)重感染 /多發(fā)創(chuàng)傷 ～ 燒傷 體表面積 10%～ 30% 體表面積 30%～ 50% 體表面積 ＞ 50% 1． 水 、 電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正； 2． 休克復(fù)蘇后 ， 循環(huán) 、 呼吸功能趨于穩(wěn)定； 3． 血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于穩(wěn)定； 4. 肝 、 腎衰竭經(jīng)過初步處理或