【正文】 經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除 。 ? 靜息能量消耗 REE: 指人體進(jìn)食后 2小時(shí)以上 ,在合適溫度下 ,安靜平臥或靜坐 30分鐘以上所測(cè)得的人體能量消耗 。 能量攝入 能量消耗 體內(nèi)總能量?jī)?chǔ)備 ? 基礎(chǔ)能量消耗 BEE : 又稱(chēng)基礎(chǔ)代謝率 BMR。 能量代謝與測(cè)算 能量代謝： 伴隨著生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過(guò)程。 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 沒(méi)有（ 0分） 正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 輕度（ 1分） 3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5%，或食物攝入比正常需要量 低 25%～ 50% 中度（ 2分） 一般情況差，或 2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5%，或食物攝 入比正常需要量低 50%～ 75% 重度（ 3分） BMI＜ ，或 1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5% （或 3個(gè)月體重下降 15%），或者前一周食物攝入比 正常需要量低 75%～ 100% 年齡評(píng)分 超過(guò) 70歲者加 1分 NRS2022的應(yīng)用 對(duì)于下列所有 NRS評(píng)分 ≥ 3分的患者應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。 中度（ 2分） 腹部大手術(shù)＊、卒中＊、重度肺炎、血液惡性腫瘤的 患者，需要臥床，其蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人 仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。 谷氨酰胺 精氨酸 精氨酸 一氧化氮 聚胺 巨噬細(xì)胞殺菌力 腸粘膜細(xì)胞增殖分化 胃腸激素 保護(hù)腸道屏障功能 ? 3多不飽和脂肪酸 降低病人的感染性并發(fā)癥 提高機(jī)體免疫能力 對(duì)腸道粘膜的增殖反應(yīng)起重要作用 短鏈脂肪酸的作用 1. 是結(jié)腸細(xì)胞的主要能量來(lái)源； 2. 刺激升結(jié)腸對(duì)水和鈉的重吸收； 3. 促進(jìn)正常的結(jié)腸粘膜細(xì)胞增生，增加結(jié)腸血流量； 4. 促進(jìn)回、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)； 5. 促進(jìn)腸道粘液分泌，維持腸粘膜表面的粘液層； 6. 保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位 . 增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能 恢復(fù)萎縮的小腸粘膜 增加腸粘膜蛋白質(zhì)含量和刷狀緣 雙糖酶活性 核苷酸 人體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定 1. 人體的化學(xué)組成 2. 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)定 3. 營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi) 人體的化學(xué)組成 基本化學(xué)組成 : 蛋白質(zhì) , 脂肪 , 碳水化合物 , 礦物質(zhì) , 水 機(jī)體組成 : BF體脂 25% LBM瘦體群 75% BCM體細(xì)胞群 40% ECM細(xì)胞外支持組織 35% 骨骼肌 內(nèi)臟 其它組織細(xì)胞 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)定 1. 靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 身高體重指數(shù) 對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的粗略估計(jì) , 易受人體中水份含量的影響 皮膚折褶厚度 反應(yīng)人體中脂肪的儲(chǔ)存 肌酐身高指數(shù) 反應(yīng)人體肌肉總量 血清蛋白水平 反應(yīng)人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 反應(yīng)細(xì)胞免疫功能 三頭肌皮褶厚度 脂肪貯存情況 臂肌圍 、 肌酐 身高指數(shù) 骨骼肌情況 血清白蛋白 、 轉(zhuǎn)鐵蛋白 、 前白蛋白 、 視黃醇結(jié)合 蛋白及皮膚超敏反應(yīng) 內(nèi)臟蛋白耗損 人體組成與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)參數(shù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系 稱(chēng)重床 稱(chēng)重床 三頭肌皮褶厚度正常參考值 （ cm） 美國(guó) 日本 男 女 三頭肌皮膚折褶厚度 TSF 尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點(diǎn)處皮膚及皮下組織的厚度。 2. 水溶性維生素 : C, B1, B2, B6, B12, H, 煙酸 , 葉酸 , 泛酸 . ? 來(lái)源 : 新鮮的水果 , 蔬菜中富含維生素 ? 需要量 : 極少量的維生素即可滿足人體需要 RDA標(biāo)準(zhǔn) 水溶性維生素 VitC 100 mg VitB1 30 mg VitB2 mg VitB6 mg Vitpp 40 mg VitB12 μ g 泛酸 15 mg 葉酸 400 μ g 腸外營(yíng)養(yǎng)中每天水溶性維生素推薦需要量 脂溶性維生素 腸外營(yíng)養(yǎng)中每天脂溶性維生素推薦需要量 VitA 1000 μ g (3300IU) VitD 5 μ g (200IU) VitE 10 mg VitK 150 μ g 脂溶性維生素 E、 A等的抗氧化特性日益受到重視，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的組織細(xì)胞損傷。 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3% 。 5. 維持體溫，保護(hù)臟器； 6. 飽腹作用 (延長(zhǎng)胃的排空 ). ? 需求 : 1. 占總能量的 30%～ 35% 。 2. 構(gòu)成機(jī)體組織； 3. 必需脂肪酸的來(lái)源 。 “燃燒 ” 提供能量 . (蛋白質(zhì)測(cè)量的依據(jù) : 蛋白質(zhì)的量 = N ) 蛋白質(zhì) 碳水化合物 1) 種類(lèi) : 單糖 : 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖 : 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖 : 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纖維 ). 2) 功能 : 提供能量 。 短肽 . ? 代謝 : 氨基酸的轉(zhuǎn)換 。 3. 構(gòu)成抗體 。 抑制 合成代謝藥物： 酚妥拉明、消炎痛、阿斯匹林、生長(zhǎng)抑素 ； 促進(jìn) 合成代謝藥物： 生長(zhǎng)激素、 IGF1 代謝調(diào)理 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成與作用 蛋白質(zhì) ? 組成 : 基本結(jié)構(gòu)單位是氨基酸 8種人體必需氨基酸 (亮、異亮、苯丙、賴(lài)、蛋、蘇、纈、色 ) 12種非必需氨基酸 ? 功能 : 1. 維持、修補(bǔ)和更新機(jī)體組織 。d) 2. 減少葡萄糖負(fù)荷：由脂肪乳劑提供 40%以上的非蛋白熱卡 3. 增加蛋白供給量：熱氮比＜ 100Kcal:1g氮 4. 能量底物由葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑組成，并補(bǔ)充維生素、微量元素和特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 微生素、微量元素、特殊營(yíng)養(yǎng)素等 分解代謝 合成代謝 氨基酸 脂肪乳劑 代謝調(diào)理 metabolic intervention 通過(guò)某些藥物 、 生物制劑或其他人工手段 ，來(lái)調(diào)理應(yīng)激后的代謝和營(yíng)養(yǎng)改變 ， 降低分解代謝水平 ， 促進(jìn)合成代謝 。 代謝支持 葡萄糖 脂肪乳劑 微生素、微量元素、特殊營(yíng)養(yǎng)素等 能量供給 能量消耗 氨基酸 代謝支持 metabolic support 目的： 維持基本代謝需要，滿足對(duì)蛋白質(zhì)需要量的增加，保護(hù)器官的功能和結(jié)構(gòu)，避免不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重病人的代謝紊亂，造成對(duì)機(jī)體器官功能的損害。 3. 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療 2. 決定營(yíng)養(yǎng)需求 1. 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)治療三部曲 營(yíng)養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變 營(yíng)養(yǎng)途徑： 營(yíng)養(yǎng)要素： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 深靜脈高營(yíng)養(yǎng) 代謝支持 代謝調(diào)理 水解蛋白 葡萄糖 葡萄糖 ≥ 700~1000g/d。危重病人的營(yíng)養(yǎng) 七大類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素 1. 蛋白質(zhì) 2. 脂肪 3. 碳水化合物 4. 維生素 5. 礦物質(zhì) 6. 微量元素 7. 特殊營(yíng)養(yǎng)素 沒(méi)有一種食物含有符合人體需要比例的所有的基本營(yíng)養(yǎng)素 . 水 營(yíng)養(yǎng)治療的目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物 , 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 。 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂 , 調(diào)節(jié)免疫功能 , 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力 , 從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 熱量 ≥ 實(shí)際需要 150％ 深靜脈高營(yíng)養(yǎng) 代謝紊亂 能量供給 能量消耗 1987年， Cerra提出了 ‘ 代謝支持 ’的概念，其目的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，防止底物限制性代謝，推進(jìn)各種代謝通路，不因不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重人體器官和功能的損害。 應(yīng)用原則： 1. 降低總熱卡供給量：通常＜ 35 kcal/(kg 葡萄糖 微生素、微量元素、特殊營(yíng)養(yǎng)素等 代謝調(diào)理 ： 是人為地干預(yù)機(jī)體的分解與合成代謝，扭轉(zhuǎn)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下分解優(yōu)勢(shì)，中斷機(jī)體代謝的惡性循環(huán)。 2. 合成各種生物活性物質(zhì) (酶 , 激素 )。 4. 可作為能量來(lái)源 . ? 需求 : 推薦值每天 ～ 克 /公斤體重 . 蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ) ? 消化 : 蛋白質(zhì) 多肽 短肽 ,游離氨基酸 ? 吸收 : 游離氨基酸 。 蛋白質(zhì)的合成 。 構(gòu)成細(xì)胞，構(gòu)成神經(jīng)組織； 保肝解毒作用； 抗生酮作用 . 3) 需求 : 最低需要量 50 100克 /天 . (防止蛋白組織過(guò)度分解和酮癥酸中毒 ) 4) 消化 : 淀粉 糊精和麥芽糖 單糖 5) 吸收 : 單糖 6) 代謝 : 所有單糖在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖 , 葡萄糖 產(chǎn)生能量 . 糖元儲(chǔ)備在肝臟和肌肉 . 碳水化合物 脂肪 ? 組成 : 飲食中大多數(shù)脂肪為甘油三酯形式 . (及磷脂 , 固醇 ) ? 功能 : 1. 濃縮的能源 。 4. 促進(jìn)脂溶性維生素的吸收 。 2. 平衡攝入各種脂肪酸 。 4. 理想的亞油酸 :亞麻酸比例 ( 5:1左右 ). NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例 關(guān)系 , 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否 足以達(dá)到節(jié)氮效應(yīng) . 非蛋白能量 /氮的比值 ( NPC : N ) 建議標(biāo)準(zhǔn) : NPC : N = 130 : 1 維生素 ? 人體正常代謝必需的有機(jī)物質(zhì) , 多數(shù)不能由體內(nèi)合成 ? 包括 : 1. 脂溶性維生素 : A,