[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的合理選擇(存儲版)
【正文】 指征 疼痛 ? 引起應(yīng)激 ? 加重臟器損害 焦慮 ? 增加不適 ? 增加氧耗 躁動 ? 意外拔管 ? 影響治療 譫妄 ? 影響預(yù)后 睡眠障礙 ? 撤機(jī)困難 ? 增加消耗 重視對疼痛的評估 —— 世界衛(wèi)生組織 WHO、國際疼痛研究協(xié)會 IASP 疼痛的常見原因 ? 原發(fā)疾病 ? 創(chuàng)傷 、手 術(shù) ? 呼吸衰竭 ? 醫(yī)療介入 ? 各 種導(dǎo) 管安置、穿刺 術(shù) 、治 療 （ 纖維 支 氣 管 鏡檢查 等） ? 護(hù) 理措施（ 氣 管 內(nèi) 吸引、翻身、抽血、血糖 測 定等） ? 長期臥床、制動 ? ICU的環(huán)境因素 ? 噪音、燈光、人 員 活 動 疼痛引起的不良后果 ? 睡眠障礙 ? 疲倦、定向力障礙 ? 激越 ? 應(yīng)激反應(yīng)增加 ? 肺功能受損、肺炎、呼吸衰竭 ? DVT 重視對疼痛的評估 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的益處 改善 睡眠 避免不良事件發(fā)生 消除 應(yīng)激 減輕 不適感 人機(jī) 同步 ? 恐懼 /焦慮 /激惹 ? 不愉快的回憶 ? 呼吸機(jī)不同步 ? 意外拔管 ? 護(hù)理量增加 ? 氧耗增加 ? 拔管延遲 ? 住院時間延長 ? 費(fèi)用增加 ? 胃腸道功能影響 ? VAP發(fā)生率增高 ? 監(jiān)測困難 鎮(zhèn)靜不恰當(dāng)非常常見 54% 15% 31% Oversedation Undersedation On target70% 10% 20% Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2022。代 謝產(chǎn) 物 經(jīng)腎 排出， 清 除率不依 賴 于肝 腎 功能 ? 劑 量依 賴 性的呼吸抑制、低血 壓 作用、肌僵 ? 2022年后，被批準(zhǔn)用于 ICU 阿片類鎮(zhèn)痛藥物 ? 阿芬太尼 ? 靜 脈注射用速效強(qiáng) 鎮(zhèn) 痛 藥 物 ? 起效快，作用 時間 非常短 ? 對 心血管副作用小 ? 主要用于短小手 術(shù) 和心血管手 術(shù) ? 一般不用于 術(shù) 后 鎮(zhèn) 痛 ? 舒芬太尼 ? 作用 時間長 、效果強(qiáng) ? 呼吸抑制副作用大 阿片類鎮(zhèn)痛藥物 ? 哌替啶 ? 哌 替 啶 （杜冷?。?鎮(zhèn) 痛效價 約為嗎啡 的 1/10，維 持 時間 2～ 4小 時 ? 大 劑 量使用 時 ，可 導(dǎo) 致肌肉震 顫 、抽 搐 ， 腎 功能障礙者 發(fā) 生率高 ? 呼吸抑制作用 輕 微 ? 哌 替 啶 成 癮 性 較 強(qiáng) ? 在 ICU不推薦使用 哌 替 啶 機(jī)械通氣時阿片類藥物使用方法 藥物 靜脈推注 靜脈泵注 嗎啡 26mg 28mg/hr 芬太尼 50200μg 100200μg/hr 瑞芬太尼 3060μg 3060μg/hr 非阿片類鎮(zhèn)痛藥物 ? ICU某些病人的疼痛相對輕微 ? 骨 關(guān)節(jié) 肌肉的炎性反 應(yīng) 或慢性疼痛 ? 長時間 制 動 ? 胸膜炎 ? 非甾體類抗炎藥物（ NSAIDs）可以作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物的替代品，避免其副作用 ? 阿司匹林、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚 ? 塞來昔布、帕瑞考昔（ COX2抑制劑） 非阿片類鎮(zhèn)痛藥物 ? 副作用 ? 胃 腸 道反 應(yīng) ?不適、出血 ? 腎 功能障礙 ? 支 氣 管 痙攣 ? 血小板功能障礙 α2腎上腺能受體激動劑 ? α2腎上腺能受體存在于中樞和周圍神經(jīng)，以及植物神經(jīng)的突觸前和突觸后部位 ? 脊髓中的受體興奮后可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 ? 血管平滑肌受體興奮可以產(chǎn)生舒張作用，所以快速推注可導(dǎo)致低血壓 ? 可樂定、右美托咪定 鎮(zhèn)靜藥物 ? 鎮(zhèn)靜劑是一類具有神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制效果的藥物 ? 可使病人平靜放松、消除焦慮情緒，并誘發(fā)睡眠 ? 可引起呼吸變緩、言語遲鈍、判斷力減退 ? 具有抗焦慮和失憶的作用 ? 通常沒有鎮(zhèn)痛效果，除右美托咪定外 理想的鎮(zhèn)靜藥物特性 ? 有效、安全 ? 作用快，消除快 ? 易調(diào)節(jié)且具有良好的量效關(guān)系 ? 無呼吸、循環(huán)抑制作用
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