【正文】 為 適合 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 對(duì) 于需要 經(jīng) 常 進(jìn) 行意 識(shí)狀態(tài)評(píng) 估的患者，也 應(yīng)該選擇異 丙 酚 ? 躁 動(dòng) 在 腦 外 傷 、昏迷病人 較為 常 見 ， 臨 床中 應(yīng)當(dāng) 首 選 丙泊 酚 ?鎮(zhèn)靜 作用， 減 少意外拔管等 風(fēng)險(xiǎn) ?抑制交感神 經(jīng) 沖 動(dòng) ，降低代 謝 率 ?降低 顱內(nèi)壓 、降低 腦 代 謝 率，有利于 腦 的修 復(fù) ?半衰期短，有利于及 時(shí)評(píng) 價(jià)神 經(jīng) 系 統(tǒng)狀態(tài) 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 由于需要 鎮(zhèn)靜 的 時(shí)間較 短，大部分 擇 期手 術(shù) 患者可以 選 用 咪唑 安定或 異 丙 酚 ? 右美托 嘧啶 兼具 鎮(zhèn)靜 、 鎮(zhèn) 痛作用，不引起 譫妄，短期 鎮(zhèn)靜 有 獨(dú) 特 優(yōu)勢(shì) ? 新的 藥 物有 獨(dú) 特的 優(yōu) 點(diǎn)，但 應(yīng) 注意適 應(yīng) 征 ? 長(zhǎng) 期使用 鎮(zhèn)靜藥 物（ 1周）， 應(yīng) 逐 漸 停 藥 ，以防止戒 斷 癥 狀 的出 現(xiàn) 每日中 斷鎮(zhèn)靜 治 療 （ DAILY INTERRUPTION OF SEDATION) 每日中斷鎮(zhèn)靜 ? 大多數(shù) ICU病人鎮(zhèn)靜過(guò)深 ? 持續(xù)鎮(zhèn)靜可造成 ? 機(jī)械通 氣時(shí)間 、住院 時(shí)間 延 長(zhǎng) ? 治 療費(fèi) 用增加 ? 額 外的神 經(jīng) 系 統(tǒng)評(píng) 估方法 ? 該策略的疑慮 ? 意外拔管 ? 病人不適 每日中斷鎮(zhèn)靜 ? 持續(xù)靜脈藥物鎮(zhèn)靜可以使呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因此造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、相關(guān)并發(fā)癥過(guò)多 Kollef MH, et al. Chest. 1998。hr 右美托咪定 375: 47580 鎮(zhèn)靜程度的掌握 ? 盡可能解除存在的原發(fā)病以及合并癥 ? 避免鎮(zhèn)靜過(guò)深 ? 除非有特殊需求 ?大型手 術(shù)圍 手 術(shù) 期、 嚴(yán) 重 創(chuàng)傷 、 ARDS急性期 ?特殊治 療 ，如小潮 氣 量、 ECMO、 CRRT ?某些有 創(chuàng) 操作，如 纖維 支 氣 管 鏡 、 氣 管切 開 ?顱腦 外 傷 、 顱 高 壓 ? 實(shí)施有目標(biāo)的鎮(zhèn)靜方案以及每日喚醒方案 怎么把握？ ? 治療個(gè)體化 ? 每 個(gè) 病人 對(duì)鎮(zhèn)靜 /鎮(zhèn) 痛的需求不同 ? 耐受程度不一 ? 病情演 變導(dǎo) 致需求 變 化 ? 每 個(gè) 病人到 ICU來(lái) 的原因都是不一 樣 的 ? 每 個(gè) 病人在入 ICU前的生理 狀況 都不相同 怎么把握？ ? 治療個(gè)體化 ? 確保病人不痛 ? 阿片 類藥 物是主要 選擇 ? 血流 動(dòng) 力 學(xué)穩(wěn) 定、肝 腎 功能好， 選擇嗎啡 ? 否 則選擇 芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 ? 適 當(dāng) 考 慮 其他 鎮(zhèn) 痛 藥 物 怎么把握？ ? 治療個(gè)體化 ? 確保病人不痛 ? 了解所用藥物的藥代學(xué) /藥效學(xué) ? 避免使用半衰期 過(guò)長(zhǎng) 的 藥 物 ? 避免使用代 謝產(chǎn) 物有活性的 藥 物 ? 注意 藥 物 對(duì) 肝 腎 功能的影 響 或反之 怎么把握？ ? 治療個(gè)體化 ? 確保病人不痛 ? 了解所用藥物的藥代學(xué) /藥效學(xué) ? 不斷評(píng)估鎮(zhèn)靜 /鎮(zhèn)痛的必要性 ? 至少每日中 斷 一次 ? 每小 時(shí)評(píng) 價(jià)或 減 量更 為 推薦 正確評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜狀態(tài) 主觀評(píng)價(jià) 客觀評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn) 實(shí)施簡(jiǎn)便 培訓(xùn)簡(jiǎn)單 成本低 適合于鎮(zhèn)靜程度深、肌松病人 不受評(píng)判者影響 容易量化 缺點(diǎn) 依賴病人的反應(yīng)性 某些情況無(wú)法開展 容易受評(píng)判者影響 ICU內(nèi)干擾因素多 成本高 無(wú)共識(shí) 主觀評(píng)分種類多 Jackson DL., et al. Crit Care 2022。 342: 14717 28 44 35 58 Intervention ControlP= P= 意外拔管 重新插管 % 14% % 13% Intervention ControlEfficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care