【正文】 開(kāi)始廣譜抗生素治療 ?低血壓或血乳酸＞ 4mmol/L立即液體復(fù)蘇（ 20ml/kg）必要時(shí)加用血管活性藥 12小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管“ 黃金六小時(shí) ” 循環(huán)系統(tǒng) 護(hù) 理 ?生命體征的觀察 ?醫(yī)生操作的配合 ?特殊醫(yī)囑的執(zhí)行 ?各樣標(biāo)本的采集 ?管路的護(hù)理 ?氣道的評(píng)估和管理 ?鎮(zhèn)靜的評(píng)估和管理 多人配合 護(hù)理要點(diǎn) (3h) 循環(huán)系統(tǒng) 護(hù) 理 ?生命體征的觀察和記錄 ?CRRT的護(hù)理 (抗凝 ) ?液體平衡與管理 ?膀胱沖洗 ?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 ?氣道管理 ?并發(fā)癥的預(yù)防（出血 壓瘡 感染 血栓） 護(hù)理要點(diǎn)（危險(xiǎn)期） 循環(huán)系統(tǒng) 護(hù) 理 ?液體平衡管理 ?抗感染治療 ?氣道管理 ?SBT ?鎮(zhèn)靜管理（每日喚醒） ?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 ?并發(fā)癥的預(yù)防 護(hù)理要點(diǎn)（平穩(wěn)期） 循環(huán)系統(tǒng) 護(hù) 理 循環(huán)系統(tǒng) 護(hù) 理 ?呼吸道管理 ?營(yíng)養(yǎng)支持（避免誤吸） ?功能鍛煉 ?心理護(hù)理 護(hù)理要點(diǎn)（恢復(fù)期 ) 循環(huán)系統(tǒng) 護(hù) 理 重型顱腦損傷 神經(jīng)系統(tǒng) ?原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有 其他部位的臟器損傷或休克 ?已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重 紊亂或呼吸接近停止 ?也有根據(jù) GCS評(píng)分法將傷后評(píng)分 3～ 8分，傷后昏 迷在 6h以上，或在傷后 24h以內(nèi)，意識(shí)惡化再次昏 迷 6h以上的病人，歸為重型顱腦損傷。 8分以下為昏迷。 （分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。 肌肉遲緩柔軟，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力減少，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，見(jiàn)于肌肉、周圍神經(jīng)、脊髓前角和小腦病變等 神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) 監(jiān)測(cè) GCS評(píng)分 瞳孔 神經(jīng)系體征 意識(shí) 肌力評(píng)分 顱內(nèi)壓 神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) 肌力 肌力是指肌肉的收縮力 ?0級(jí) —— 完全癱瘓 ?1級(jí) —— 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 ?2級(jí) —— 肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面 ?3級(jí) —— 肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力 ?4級(jí) —— 能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差 ?5級(jí) —— 正常肌力 神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) 機(jī)體活動(dòng)能力 肌體活動(dòng)能力的評(píng)估 ?0度 —— 完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng) ?1度 —— 需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅） ?2度 —— 需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育 ?3度 —— 既需要有人的幫助，也需要設(shè)備和器械 ?4度 —— 完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng) 神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) 監(jiān)測(cè) GCS評(píng)分 瞳孔 神經(jīng)系體征 意識(shí) 肌力評(píng)分 顱內(nèi)壓 神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 是將傳感器放在腦室、腦組織或硬膜下持續(xù)監(jiān)測(cè)，應(yīng)用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)測(cè)定顱內(nèi)壓的一種方法，此方法簡(jiǎn)便、測(cè)壓準(zhǔn)確，是監(jiān)護(hù) ICP最準(zhǔn)確方法 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) ?腦室內(nèi)：經(jīng)腦室導(dǎo)管 ?腦組織內(nèi)：顱骨螺栓固定、經(jīng)頭皮穿刺 ?硬腦膜下 ?硬腦膜外 腦室內(nèi)＞腦組織內(nèi)＞硬膜下＞硬膜外 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) ?正 常： 5 ～ 15mmHg ?輕度升高： 15 ～ 20mmHg ?中度升高： 20 ～ 40mmHg ?重度升高：＞ 40mmHg ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān) 測(cè) 101 呼吸監(jiān)測(cè)內(nèi)容 護(hù)理 急救 專科護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng) 護(hù) 理 防治顱內(nèi)壓增高癥、休克、傷口繼續(xù)出血與污染等。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特 點(diǎn)是 繼發(fā)性 、 順序性 、和 進(jìn)行性 MODS 護(hù) 理 MODS 水電解質(zhì)失衡 應(yīng)激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護(hù) 理 急性腎損傷 ?近年來(lái)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭（ ARF）改稱為急性腎損傷 (AKI) ?其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在腎小球?yàn)V過(guò)率（ GFR)開(kāi)始下降、甚至腎臟有損傷而 GFR尚正常的階段將之識(shí)別及早干預(yù) MODS 護(hù) 理 急性腎損傷 診斷 是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（ 48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加 ≥，或者增加 ≥50% （達(dá)到基線值得 ），或者尿量＜ ，持續(xù)超過(guò) 6小時(shí) MODS 護(hù) 理 急性腎損傷治療 藥物 ?選擇性改變腎血流量的藥物，包括多巴胺、速尿、等，目前未顯示能改變 AKI的自然后果。 處理原則：應(yīng)維持適當(dāng)體液容積，維持皮膚粘膜完整性，防止意外損傷 ? ：失鈉多于失水，血清鈉濃度＜ 130mmol/L，血漿滲透壓＜ 280mmol/L。 (先輸晶體溶液，再輸膠體溶液，最后高滲溶液） ? 3. 等滲性脫水：血鈉濃度 130 mmol/L～ 145mmol/L，血漿滲透壓 280 mmol/L～ 310mmol/L， 水鈉等比例丟失。 MODS 護(hù) 理 水、電解質(zhì)失衡 水中毒、水腫 水中毒： 特點(diǎn)是血清鈉濃度＜ 130mmol/L，血漿滲透壓＜ 280mmol/L，體鈉總量正?；蛟龆?，細(xì)胞內(nèi)外液量均增多。 MODS 護(hù) 理 水、電解質(zhì)失衡 鉀代謝紊亂 ?低鉀血癥： 血清鉀濃度低于 。 處理原則：停用一切含鉀的藥物或溶液；降低血鉀濃度；對(duì)抗心律失常。 MODS 護(hù) 理 MODS 水電解質(zhì)失衡 應(yīng)激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護(hù) 理 反向調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生增加 誘發(fā)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子產(chǎn)生 增多，誘發(fā)胰島素抵抗 外源性因素的作用進(jìn)一步促使高血 糖的發(fā)生（激素，含糖液體） 高血糖 應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因 MODS 護(hù) 理 應(yīng)激性高血糖 ?對(duì)于危重癥患者血糖異常升高，不能輕言“應(yīng)激”導(dǎo)致血糖升高來(lái)進(jìn)行解釋，應(yīng)進(jìn)一步明確或者排除患者患有糖尿病，尤其是否認(rèn)既往糖尿病者；有糖尿病病史的患者，亦不能立即診斷為糖尿病 ?糖化血紅蛋白是鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病性高血糖的指標(biāo)，可以反映測(cè)前 4～ 12周體內(nèi)平均血糖水平，彌補(bǔ)了常規(guī)血糖測(cè)定只代表瞬間血糖的不足 MODS 護(hù) 理 血糖控制 加強(qiáng)基礎(chǔ)治療 ? 積極 治療原發(fā)病 ：減少過(guò)度應(yīng)激導(dǎo)致的血糖升高 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 能降低應(yīng)激反應(yīng) ? 調(diào)整 營(yíng)養(yǎng)支持 ：危重患者常處于高分解代謝狀 態(tài)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能提高機(jī)體免疫力，還能 避免血糖過(guò)高或過(guò)低 MODS 護(hù) 理 血糖控制 胰島素治療 ? 胰島素的選擇 ： 正規(guī)胰島素起效快、溶解度高、作用時(shí)間短、易于調(diào)節(jié)，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，作為首選 ? 危重病人的血糖調(diào)控時(shí)，胰島素應(yīng)選擇 單獨(dú)的靜脈通路持續(xù)泵入 ? 危重患者多數(shù)存在皮下循環(huán)不良，皮下注射吸收 很不規(guī)則 ，不同部位的吸收可有差別 MODS 護(hù) 理 危重患者高血糖治療 指南 ?2022年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布有關(guān)住院患者糖尿病與血糖控制的共識(shí)聲明，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在 ～10mmol/L之間，并視患者的具體情況而定，但患者血糖＜ ＞ 10mmol/L都是不可接受的。應(yīng)立即停止胰島素的應(yīng)用，同時(shí)復(fù)測(cè)血糖，糾正低血糖。 MODS 護(hù) 理 MODS 水電解質(zhì)失衡 應(yīng)激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護(hù) 理 DIC— 臨床表現(xiàn) 存在易引起 DIC的基礎(chǔ)病 有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) ①多發(fā)性出血傾向 ②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 ③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征 ④抗凝治療有效 MODS 護(hù) 理 DIC— 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板 100 109/L或進(jìn)行性下降（如為肝病、白血病患者則血小板 50 109/L ） 血漿 FBG 4g/L（白血病及其他惡性腫瘤則 ,肝病則 ） 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿 FDP20mg/L（肝病時(shí) FDP60mg/L）或D二聚體水平升高或陽(yáng)性 PT縮短或延長(zhǎng) 3秒以上（肝病者延長(zhǎng) 5秒以上） ,或 APTT縮短或延長(zhǎng) 10秒 MODS 護(hù) 理 結(jié)束語(yǔ) ?護(hù)士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的 手 —— 南丁格爾 ?寵辱不驚，看庭前花開(kāi)花落； 去留無(wú)意，望天上云卷云舒 —— 《 菜根譚 》 ?醫(yī)患關(guān)系也是一種緣分，我付出我的仁心做我該做的事，相信一定會(huì)得到一份感動(dòng)一份珍惜