【正文】 功治療 5名爆發(fā)性肝炎后，國內(nèi)外進行多次研究，如 近期北京大學第一醫(yī)院等 6家醫(yī)院應用膦甲酸鈉 治療慢性重型或重度肝炎 ,取得較好療效 .本品為有高黃疸患者提供了一種安全、有效的抗病毒藥物 ? 總體上對膦甲酸鈉傾向于治療亞急性重癥肝炎，國外非嗜肝病毒的感染所致的重癥肝炎應用較多 53 膦甲酸鈉 (foscamet sodium) ? 主張在病情早期使用，常用劑量為 g~ g，每日 2次，療程 30 d ? 研究表明膦甲酸對 HBV具有較強抑制作用 , 以第 1周明顯，是一個快速抑制病毒藥物 ，作為高黃疸患者抗病毒治療的首選程藥物 ? 在該劑量范圍內(nèi)不良反應少，未見腎功能損害；但原有腎功能減退者不宜應用 ? 部分病人有惡心、納差、腹脹、腰痛， 滴速減慢或數(shù)天后緩解，可引起一過性肌酐升高 54 重癥肝炎的 抗病毒治療 ? 重癥肝炎抗病毒治療是一個有待深人研究的課題。 改善支持肝臟功能是預防并發(fā)癥發(fā)生的關鍵，而積極防治并發(fā)癥是治療過程中始終要重視的環(huán)節(jié)，這已成為提高重型肝炎救治成功率的重要課題 56 重癥肝炎 合并癥時間與危險率 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 120 140 160月 發(fā)生概率 (%) 57 肝性腦病 （ hepatic encephalopathy， HE） ? 是由于肝細胞功能的嚴重失調(diào)和障礙，或廣泛門 體靜脈分流所并發(fā)的大腦功能障礙，病死率極高?？诜晃盏膹V譜抗生素及促進有益菌制劑仍具重要性 60 降血氨治療 ? 降血氨治療：是肝性腦病藥物治療的主要部分，可緩解肝性腦病的癥狀，減少氨的產(chǎn)生與吸收，但對肝性腦病 Ⅲ Ⅳ 度患者，臨床上療效甚微 ? 乳果糖（ lactulose):通過降低腸腔內(nèi) pH值，增加游離氫離子與氨結合成胺，排出腸道，而減少氨的吸收； ? 乳果糖劑量需個體化，口服以維持 23次 /d稀軟大便、pH值 56為宜。在隨機研究中，拉克替醇與乳果糖有相似的療效 ? 新霉素： 口服不吸收的廣譜抗生素，與乳果糖合用能調(diào)整腸道微生態(tài)。因此，國外己將其列入淘汰的趨勢 ? 精氨酸（ arginine） 治療大鼠肝性腦病有效的報道，認為該藥療效與一氧化氮及聚胺(polyamine )有關 64 降血氨治療 L天冬氨酸 L鳥氨酸 (ornithineaspartate， LOA) ? 門冬氨酸基團間接參與三磷酸循環(huán)及核酸合成；還可通過轉氨作用，生成谷氨酸鹽，有效降低腦病時動脈血氨水平，延緩肝性腦病的發(fā)生 ? 鳥氨酸基團與氨結合，通過尿素循環(huán)，生成尿素；鳥氨酸還直接參與尿素循環(huán)，激活尿素合成過程中的關鍵酶，提供反應底物 65 L天冬氨酸 L鳥氨酸 ? L天冬氨酸 L鳥氨酸可降低腦組織含水量，預防和減輕腦水腫；并使多種血漿氨基酸濃度增加，如谷氨酸鹽、牛磺酸、丙氨酸及支鏈氨基酸等；也使血漿谷胺酰胺濃度及骨骼肌谷胺酰胺合成增加，而腦脊液濃度不變 ? 每日 10~20 g加人生理鹽水靜脈點滴 66 腦水腫的治療 ? 腦水腫很少見于 I~II HE患者 。當 ICP輕、中度升高，血漿滲透濃度 ≤320mosm/L時，應快速靜脈推注甘露醇 － 1g/kg， 5分鐘內(nèi)推完，必要時可重復一到二次以預防 ICP反跳 ? 反復用甘露醇等綜合方法治療無效者，應考慮用巴比妥靜脈注射療法或與襻利尿劑（呋塞米）交替使用 67 腦水腫的治療 ? 低溫療法：用全身輕度降溫療法（ 32℃ ）可以延緩肝昏迷發(fā)生，防止腦水腫，降低血氨。通常重癥肝炎患者 2年內(nèi)出血的危險性可達到 20%~30%，首次出血 1周內(nèi)的死亡率為 25%~50% ? 在肝硬化患者中每年約有 5%發(fā)生食管胃底靜脈曲張，1年后有 10%~20%從小的靜脈曲張發(fā)展成大的靜脈曲張。復發(fā)性出血的病死率顯著高于初次出血病人，每次再出血病死率為30% ? 準確預測食管靜脈曲張破裂出血的危險性，合理選擇治療方式，改善療效及判斷預后極為重要。半衰期約為2~3分鐘，起效較快。在治療破裂的出血靜脈，其他曲張靜脈依然存在并發(fā)出血的可能臨床上多推薦聯(lián)合使用 73 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 三腔二囊管 :使充脹的胃內(nèi)氣囊和食管氣囊分別直接壓迫賁門、胃底和中、下段食管的黏膜上血管創(chuàng)面，阻斷對賁門、胃底和食管曲張靜脈的血液供應。適應證包括：藥物治療無效的食管胃底靜脈曲張破裂出血、復發(fā)性出血及外科分流術后再出血患者。但遠期療效不太理想，并可出現(xiàn)術后支架再狹窄或阻塞等并發(fā)癥 74 食管胃底靜脈曲張破裂出血預防 ? 普萘洛爾：選擇性減少門 體側支循環(huán)血流量，降低胃左靜脈和食管曲張靜脈壓力。易產(chǎn)生耐藥性，單獨使用療效不佳。劑量為每日 2次，每次40 mg ? 螺內(nèi)酯：可降低肝靜脈嵌塞壓、縮小門脈內(nèi)徑，減少門體分流、降低門脈壓力。如不能及時診斷和治療，會進一步加重肝臟功能損害，預后不良，病死率約 60%以上 ) ，其中約 1/3患者直接死于SBP，但及時給予合理的抗感染等綜合治療可控制許多患者病情的進展 77 SBP的 臨床類型 ? 經(jīng)典 SBP :腹水 PMN計數(shù)＞ 250個 /mm3，腹水培養(yǎng)陽性，多為單菌性；無腹腔內(nèi)感染源 ? 細菌培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水 (CNNA):腹水 PMN計數(shù)＞ 250個 /mm3，而腹水培養(yǎng)病原菌陰性，無腹腔內(nèi)感染源，且 30d內(nèi)未用過抗生素治療；但需除外腹膜癌腫、結核性腹膜炎和胰腺炎所引起的 PMN升高 ? 單菌的非中性粒細胞性細菌性腹水（ MNB):腹水 PMN計數(shù) 250個 /mm3，腹水培養(yǎng)有病原菌生長，無腹腔內(nèi)感染源 78 SBP的致病菌 ? 引起 SBP的致病菌主要來自腸道，革蘭氏陰性菌約占70%，革蘭氏陽性菌為 30%，絕大多數(shù)為單一細菌感染，四分之三患者為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和鏈球菌三種致病菌 ? 合理應用抗生素是 SBP 治療的關鍵，應首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，最初治療的抗菌藥物應選用強效抗生素，能覆蓋 SBP的常見病原微生物。治療 57d后重復進行腹水檢查，若腹水多形粒細胞（ PMN）計數(shù)降低至 250個 /mm3以下，則認為治療已獲得療效 ? Runyon應用頭孢噻肟 2g， q8h，隨機對照治療 100例患者，證實 5天療法就有良好的療效。適用于無腎功能損害和肝性腦病等患者。但對原用喹諾酮類藥物作為預防性用藥患者，在用藥過程中發(fā)生 SBP則主張用第三代頭孢菌素 81 肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome, HRS) ? HRS是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭。其臨床特征為進行性少尿或無尿、血肌酐、尿素氮升高、稀釋性低血鈉等為主的腎功能衰竭綜合征 ? HRS是腎血管顯著收縮導致的腎小球濾過率 (GFR)低下，腎外血循環(huán)改變則以動脈擴張為主，導致體循環(huán)外周血管阻力降低，引起有效動脈血容量 (EABV)充盈不足，這是肝腎綜合征發(fā)病的始動因素 82 肝腎綜合征 ? HRS預后很差，一旦發(fā)生很少有腎功能的恢復，患病中位數(shù)生存期僅為 ，持續(xù) 10周生存率不到 10%。結果治療 3天組患者，治療前活性升高的腎素 血管緊張索恢復正常，但腎功能僅有輕微改善；而治療 15天組患者，除抑制腎素和去甲腎上腺素活性外，腎功能明顯改善，表現(xiàn)腎灌注血流和腎小球濾過率顯著增加，肌酐清除率水平恢復正常。劑量和療程為 1 mg靜滴，每 12 h1次，共 5d ? 該藥作用時間長，單位時間內(nèi)血中濃度應低于導致心血管毒性反應的閾值。結果肌酐清除率和尿量顯著增加（ P），血漿腎素和醛固酮水平顯著降低（ P），且對尿鈉濃度無顯著改變，沒有患者出現(xiàn)內(nèi)臟器官缺血等副作用 85 肝腎綜合征外科治療 ? TIPS：近年來用于 HRS的治療，少數(shù)報道認為 TIPS可以改善腎功能，仍有報道 TIPS術后發(fā)生 HE及支架阻塞的發(fā)生率亦相當高。但有報道肝移植術后 48~72 h腎功能可能會進一步減退， 1/3以上患者需要接受血液透析。故應嚴密觀察，及時處理 88 肝移植在重癥肝炎中應用 ? 目前肝移植是肝衰竭的最終治療手段。在上世紀 80~90年代國外術后一年存活率僅為 30%50%，到本世紀， 1年存活率已提高到 50%90%， 5年存活率仍可達 70%左右 ? 國內(nèi) 90年代后期原位肝移植術開始應用臨床，現(xiàn)在一年存活率已接近國際水平，但術后 5年存活率目前低于40%，有待于今后更好地選擇候選患者和治療時機，提高遠期存活率 89 肝移植在重癥肝炎中應用 ? 國內(nèi) 90年代后期原位肝移植術開始應用臨床，現(xiàn)在一年存活率已接近國際水平，但術后 5年存活率目前低于40%，有待于今后更好地選擇候選患者和治療時機，提高遠期存活率 ? 判斷患者是否必須進行肝移植的指征對肝移植的成功是至關重要的。對急性肝衰竭和終末期肝病患者來說，確定肝移植的最佳時機是幫助其作出人生中最好的決定 90 肝移植在重癥肝炎中應用 ? 決定肝移植的最佳時機很困難，需考慮多種因素，如存活率、疾病狀況、資源應用和生活質(zhì)量，但最重要的因素為患者行肝移植和未進行肝移植的預期存活率。術前肝病嚴重程度是肝移植后，尤其是移植后第 1年內(nèi)生存期的決定性因素。移植肝 HBV的再感染率與術前病毒復制水平有關。約 2%~5%的 HCV再感染患者可發(fā)展成嚴重的、進行性膽汁淤積綜合征，同時伴有血循環(huán)和肝臟內(nèi)極高水平的 HCV RNA 92 THANK YOU for Listening