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評(píng)估自查報(bào)告范文-閱讀頁(yè)

2025-05-12 10:06本頁(yè)面
  

【正文】 量管理與改進(jìn)制度,科室制定了質(zhì)量管理方案,建立質(zhì)量控制管理小組,并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 ( 1)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理,建立有影像質(zhì)量管理組織,制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定,實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,有審核制度,對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。 ( 3)醫(yī)學(xué)影像科有主管部門(mén)簽發(fā)放射治療許可證,定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正,并有記錄。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì),有明確的職責(zé)和制度,定期召開(kāi)了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作記錄。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。 ( 2)建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式,部分開(kāi)展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。開(kāi)展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門(mén)專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn),考試合格后方給予其處方權(quán)。 ( 4)建立了投訴處理程序,并有效實(shí)施。 預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理 ( 1)醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程,成立 了醫(yī)院感染管理委員會(huì),設(shè)立了院感科,有專職 人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。 去年重點(diǎn)強(qiáng)化手衛(wèi)生管理,全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。開(kāi)展全院各級(jí)各類人員院感培訓(xùn) 10 余次, 為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染,重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療廢棄物及污水的管理,去年投資裝置了污水處理系統(tǒng),污水消毒處理,并接受了縣環(huán)保監(jiān)測(cè)合格。去年以來(lái),住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率 100%,醫(yī)院感染發(fā)病率 %,無(wú)清潔手術(shù)切口感染,消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)合格率 100%,消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率 100%,環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率 %,手衛(wèi)生知曉率 100%。 ( 3)建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。 ( 5)醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。 定期開(kāi)展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析,并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。血液來(lái)源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī),無(wú)非法采供血情況,定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報(bào)臨 床用血計(jì)劃,制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。一次用血量≥ 2021ml 的,經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血,報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,并記入病歷。有輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并記錄。成份輸血率達(dá) 99℅以上 。 護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)并及時(shí)修訂,做到了護(hù)理人員人手一冊(cè),以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率,特別注重核心制度的落實(shí)。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉;個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握,落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序,落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù),體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù),有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施;有管床護(hù)士分管病人,管床護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理;基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無(wú)、五及時(shí)、六潔、八知道”要求落實(shí),對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。按《省護(hù)理文件書(shū)規(guī)范(試行)》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū),制定有危重患者護(hù)理常規(guī),危重患者護(hù)理記錄客觀 、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確,內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目; 護(hù)理部對(duì)急診搶救室、手術(shù)室等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理,定期檢查,對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施,制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序;急診搶救室能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性,護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程;危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效,各病區(qū)搶救車(chē)中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài),危重病人實(shí)行床旁交接班,對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人給予了約束帶,加床欄等防止墜床的措施;用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆?,并有管路消毒與滅菌記錄;建立健全了 護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施,有相關(guān)記錄,建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評(píng)價(jià)、處理管理制度,制定有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案,建有不良事件登記本。 三、醫(yī)院服務(wù) (一)服務(wù)信息 醫(yī) 院重視服務(wù)信息建設(shè),尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利,認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù),增進(jìn)醫(yī)患溝通,有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。在門(mén)急診診斷室、住院部病房、超聲、 21 心電理療、針灸進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)有遮擋設(shè)施,保護(hù)患者隱私;男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)有女性護(hù)士或家屬在場(chǎng);有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重 和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。醫(yī)院安裝了電子顯示屏,適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度,包括單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價(jià)格等。針對(duì)不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時(shí)間。有接待工作記錄。 (二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中,有專門(mén)的部門(mén)負(fù)責(zé)和落實(shí)。 22 醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度,聘請(qǐng)了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員,定期對(duì)全院職 工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。制定有醫(yī)德查房措施,定期開(kāi)展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評(píng)工作,對(duì)存在的問(wèn)題能采取措施切實(shí)加以改進(jìn),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員無(wú)索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象,醫(yī)院無(wú)開(kāi)單提成。 醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療,外 購(gòu)藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度,無(wú)推諉、拒診患者的現(xiàn)象。 (三)服務(wù)流程 醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程,標(biāo)示醒目,為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適,干凈整潔。醫(yī)23 院工作人員佩戴易于病人識(shí)別的標(biāo)識(shí)。 入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。 簡(jiǎn)化服務(wù)流程,方便病人就醫(yī),縮短患者等候時(shí)間。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間< 10分鐘;超聲檢查自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間﹤ 30 分鐘;急診檢驗(yàn)結(jié)果< 30分鐘; 急診 x 光檢查結(jié)果﹤ 30 分鐘。 24 四、醫(yī)療服務(wù)安全,設(shè)備設(shè)施安全,危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全 (一)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備,能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全,符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。堅(jiān)持進(jìn) 行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評(píng)價(jià),并加以改進(jìn)。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制,制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案;能及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故,無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。 擇期手術(shù)前等待時(shí)間 3 天 病床使用率: 2021 年 (76%)%, 2021 年 ()% 醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù): 2021 年 次/年, 2021 年 次/年 甲 級(jí)病案率: 95%,無(wú)丙級(jí)病歷 醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門(mén)指令性任務(wù)完成率100%。 醫(yī)院制定有開(kāi)展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施,定期更換健康宣傳欄,發(fā)放健康資料,開(kāi)展健康教育和科普宣傳。財(cái)務(wù)、急診室對(duì)三無(wú)人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。 26 六、持續(xù)改進(jìn) 針對(duì)“醫(yī)院上等級(jí)醫(yī)院 評(píng)審活動(dòng)”及市﹑縣專家的指導(dǎo)意見(jiàn),醫(yī)院印發(fā)了整改計(jì)劃,成立了整改督查組,使持續(xù)改進(jìn)工作有序推進(jìn),經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn),醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進(jìn)步和創(chuàng)新,降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益?;緲?biāo)準(zhǔn):要求 A 級(jí)達(dá)到或≥ 20%,現(xiàn)已達(dá)到 A 級(jí)條款為 %; B 級(jí)要求達(dá)到或≥ 60%,現(xiàn)在 B 級(jí)已達(dá)到 %, C 級(jí)要求達(dá)到或≥ 90%,現(xiàn) C 級(jí)已達(dá)到 %;核心條款:要求 C 級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 100%,現(xiàn)已達(dá)到 100%,B級(jí)要求達(dá)到 70%,現(xiàn)巳達(dá)到 %, A級(jí)要求達(dá)到 20%,現(xiàn)已達(dá)到 %。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作,也取得顯著成績(jī),但離醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和群眾的服務(wù)需求,仍有許多問(wèn)題及不足,如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位,部分科室建設(shè)缺乏帶頭人,??铺厣€不很突出,內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進(jìn)一步提高,醫(yī)院環(huán) 境需要進(jìn)一步改善等問(wèn)題。我們將虛心聽(tīng)取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見(jiàn),針對(duì)存在的問(wèn)題再加力度,再添舉措,及時(shí)改進(jìn)。 27 28 第四篇:“自查評(píng)估”報(bào)告 撫邊小學(xué)教育工作“自查評(píng)估”報(bào)告 小金縣教育局教育督導(dǎo)室: 為了進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)校教育工作,提高教育教學(xué)管理水平,全面貫徹教育方針,全面實(shí)施素質(zhì)教育,努力深化課改和教改,全面提高教育質(zhì)量。在“教育改革與發(fā)展”的評(píng)估中, C14“全面貫徹教育 方針,全面推進(jìn)素質(zhì)教育。”由于藝體開(kāi)展不得力,扣 3 分。”由于我學(xué)區(qū)連續(xù)兩年教學(xué)質(zhì)量倒數(shù)第一,扣 3 分?!庇捎谡蛯W(xué)校抓“三教統(tǒng)籌”得力,培訓(xùn)工作也得力,此項(xiàng)未扣分?!庇捎趯W(xué)校建設(shè)得力,此項(xiàng)未扣分。”撫邊學(xué)校占地面積 3508 ㎡,校舍面 積達(dá) ㎡。C33 中小學(xué)生均圖書(shū)達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn),管理使用好。C34 中小學(xué)設(shè)備設(shè)施配置達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn),管理好使用好。 C35 推進(jìn)學(xué)校信息化建設(shè),以信息化帶動(dòng)教育的現(xiàn)代化,按規(guī)劃在全縣農(nóng)村中小學(xué)實(shí)施現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,設(shè)備設(shè)施配備及管理使用符合規(guī)定要求。 C36 中小學(xué)生宿舍、食堂、廁所、飲用水設(shè)施不符合要求, 其余設(shè)備設(shè)施均達(dá)要求,扣 1 分。由于學(xué)校招生一直以來(lái)都是按政府文件辦事,符合要求,此項(xiàng)未扣分。學(xué)校章程和制度完善未扣分。由于學(xué)校機(jī)構(gòu)健全,各科室責(zé)任詳盡,運(yùn)轉(zhuǎn)良好,該項(xiàng)也未扣分。 C50、 C51 由于學(xué)校在安全工作方 面抓得扎實(shí),有領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制,制度健全,責(zé)任落實(shí)。 我校通過(guò)“自查評(píng)估”,學(xué)校負(fù)責(zé)指標(biāo)為 145 分,由于部分工作不得力,扣除 8 分,得分 137 分。為下一步的教育評(píng)估檢查打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 、食品包裝袋的供方資料由于非工作日,索證尚未齊全,等下周二索證配齊。 ,只能通過(guò)錯(cuò)時(shí)進(jìn)入的方式:車(chē)間夜間生產(chǎn),員工進(jìn)入車(chē)間;白天停產(chǎn)時(shí),筐運(yùn)入車(chē)間,刷洗后對(duì)車(chē)間進(jìn)行清潔消毒。但會(huì)在下半年對(duì)食品實(shí)施召回演練,以證實(shí)其有效性。 本食品廠 2021 總產(chǎn)量 58261kg,銷(xiāo)售收入
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