【正文】 充血、水腫及造成鼻腔橫截面積減少，鼻阻力增高，影響肺功能，而經(jīng)口留置胃管則對患兒影響較小。此法降低患兒痛苦，提高插管成功率。所以，減少對喉上神經(jīng)的刺激是成功的關(guān)鍵。此法可分散病人注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部刺激，通過其吞咽反射使胃管易進(jìn)入食管而不易誤入氣管，但對消化道穿孔、腸梗阻、不明診斷的腹痛、腹部外傷、昏迷無吞咽反射者禁用。對于清醒敏感者，有人提出在插管的同時(shí)吞咽20mL～30mL的石蠟油,不僅可產(chǎn)生吞咽動作，使胃管順利下滑，還可使石蠟油附著于食管和胃黏膜上，減少胃管對黏膜的摩擦刺激10。 特殊病人置管法 昏迷病人 ①側(cè)臥位置管法12：適用于昏迷、腦出血急性期、頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭部不宜搬動者。此法可不依賴病人做吞咽動作，且避免搬動頭部。③側(cè)位拉舌法14：對昏迷、延髓麻醉舌后墜病人可采用此法，病人取側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入口咽部(約12cm～14cm)感到有阻力時(shí)，助手用拉舌鉗將舌頭拉出，操作者即可將胃管順利插入。④托下頜置管法15：用于深昏迷并舌后墜病人，病人仰臥，當(dāng)胃管插至口咽部時(shí)，另一人用雙手將病人的下頜托起，使其頭呈后仰狀態(tài)，將舌根肌提起，然后將胃管插入胃內(nèi)。且體積小，軟硬適中，柔韌，有彈性，無異味，容易通過食管的3個(gè)狹窄處，所以使一次性插管的成功率明顯提高。將雙枕直接放于病人頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管至過鼻腔，雙手交替快速插管，同時(shí)雙手向同一方向 2 稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管韌性，使管端沿著食管后壁滑行至胃內(nèi)。但腦干損傷的病人禁用此法。病人平臥，當(dāng)胃管插至口咽部時(shí)，一手托住病人頭向前低下，使下頜部盡量向胸部靠近，繼續(xù)插管多能奏效。而對于吞咽反射、咳嗽反射同時(shí)消失的病人，可于胃管插入20 cm～24 cm、有輕度阻力時(shí)將胃管退后1cm～3cm，再用一手拇指輕推喉頭，另一手持管于吸氣末迅速插入。氣管插管接呼吸機(jī)的昏迷或肺性腦病譫妄病人，采用小兒氣管插管作引導(dǎo)管，利用管形的自然彎曲弧形，先將引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔放入食道，再經(jīng)引導(dǎo)管將胃管導(dǎo)入胃中。 食管狹窄的病人 可采用內(nèi)鏡介入法，將胃鏡插至食管觀察到食管狹窄處后，用擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄處5min～10min，內(nèi)鏡活檢口插入導(dǎo)絲后拔出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲送入胃管至胃內(nèi)，拔導(dǎo)絲固定胃管21。黃龍淳等22通過實(shí)驗(yàn)表明，噴利多卡因氣霧劑后插胃管與按常規(guī)方法插胃管相比，前者插管前后血壓、心率變化不大,相對平穩(wěn),方法為:病人仰臥，頭下置枕，囑其張口，充分暴露咽喉部，將利多卡因氣霧劑對準(zhǔn)其舌根、咽喉部位連續(xù)噴霧2次或3次，5min后由操作者按常規(guī)方法將胃管插入胃內(nèi)。 意識障礙且不配合操作的病人 毛曉華等23對常規(guī)的留置胃管方法進(jìn)行改良，即在胃管腔內(nèi)插入一根硬質(zhì)內(nèi)芯后再按常規(guī)方法留置胃管，最后拔出內(nèi)芯。認(rèn)為帶有硬質(zhì)內(nèi)芯的胃管硬度得到增強(qiáng)，胃管的弧度變大，通過鼻腔后可沿著咽后壁進(jìn)入食管。張愛華等24通過改進(jìn)，得出眉心—臍的體表測量法，經(jīng)臨床多次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胃管可達(dá)胃體胃竇部，從而有效地進(jìn)行胃腸減壓或胃腸內(nèi)營養(yǎng)。陳瓊芳25亦認(rèn)為，腦血管意外病人，由于胃賁門處于半開放狀態(tài)，胃內(nèi)容物易反流，插管時(shí)應(yīng)深插入4cm～8cm，胃管接近幽門部，能有效地減少鼻飼反流的發(fā)生。對于小兒，李惠章27發(fā)現(xiàn)若按“前額正中發(fā)際—臍”測量長度留置的胃管,能達(dá)到有效胃腸減壓的目的。留置胃管病人的護(hù)理 一般護(hù)理 插管前的護(hù)理 插管前病人最容易陷入緊張恐懼狀態(tài)，針對病人存在的心理問題，主要利用支持性心理療法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。 插管時(shí)的護(hù)理 操作中鼓勵病人增強(qiáng)信心，激發(fā)能動性，調(diào)動其自我控制能力，從而抑制不良情緒，默契地配合插管。 插管后的護(hù)理 病人清醒時(shí)，多與病人溝通，加強(qiáng)健康教育及胃管護(hù)理知識的宣教；定時(shí)翻身，按摩背部、肩頸部，以減輕因頭頸部制動及被動體位帶來的不適；定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等潤唇劑，以減輕口渴、口唇干燥；隨時(shí)檢查胃管是否通暢，每天以生理鹽水或溫開水沖洗胃管，每次約30mL～50mL，經(jīng)常觀察引流液的色、質(zhì)、量。 胃管的更換時(shí)間 根據(jù)傳統(tǒng)要求，長期鼻飼病人每周更換1根胃管，則次數(shù)頻繁，易損傷鼻咽黏膜，且破壞機(jī)體平衡，降低機(jī)體抵抗力，增加感染機(jī)會，同時(shí) 4 也導(dǎo)致病人精神緊張。車杰等30研究表明硅膠胃管留置適宜時(shí)間是21d～30d，可降低反復(fù)插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時(shí)病人的痛苦、材料的損耗及費(fèi)用。 并發(fā)癥及不良反應(yīng)的護(hù)理 并發(fā)癥的護(hù)理 黏膜損傷 對長期留置胃管者，用1%薄荷油滴鼻劑和呋麻滴鼻合劑或氟嗪酸眼液滴鼻，每日2次～4次，防止鼻咽部黏膜發(fā)炎及不適，避免局部感染及鼻咽部細(xì)菌沿導(dǎo)管下行致肺部感染。 食管炎并發(fā)上消化道大出血、食道化膿穿孔 李邦庫等34認(rèn)為使用制酸劑、H2 受體拮抗劑、促胃腸動力藥可減輕癥狀，降低食管炎的發(fā)生率，增加病人的依從性。②呃逆：根據(jù)血中二氧化碳升高可抑制呃逆的原理，可采用囑病人在深吸氣后，屏氣不呼出，或者在一封閉硬紙袋內(nèi)重復(fù)呼吸，吸入二氧化碳(在O2中加入5%CO2)，這樣可提高血液中二氧化碳分壓，抑制橫膈膜的活動；還可采用刺激迷走神經(jīng)的方法，如讓病人極快地飲一杯水、做吞咽動作、誘發(fā)嘔吐、拉出舌頭或壓迫眼球、輕壓或按摩頸動脈竇等方式，以減輕呃逆，加用藥物治療如東莨菪堿、溴隱亭胃管注入，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用或針刺足三里、內(nèi)關(guān)、合谷及耳針療法，%普魯卡因溶液行膈神經(jīng)封閉注射。③咽痛、咽感不適：操作前加強(qiáng)醫(yī)患交流，選擇合適的胃管，操作熟練、輕柔、規(guī)范，掌握留置時(shí)間；術(shù)后密切觀察病情，條件許可時(shí)及早拔管，拔管前給病人飲少許水。④不耐管：采用分散注意力、治療想像、有節(jié)律的按摩、深呼吸逐漸放松肌肉等心理治療并加用鎮(zhèn)