【正文】 下見右側(cè)會厭壁充血、水腫，右側(cè)聲帶呈外展位，松，發(fā)聲時聲門閉合不全，診斷為杓狀軟骨脫位[4]。由于咽腔的強力收縮，致使胃管擠壓杓狀軟骨，造成杓狀軟骨脫位。1．4心臟驟停徐志剛[5]報道在給患者插胃管至20厘米時患者突然四肢抽搐、面色青紫，聽診心音消失，經(jīng)搶救后心跳恢復(fù)，面色轉(zhuǎn)紅，經(jīng)治療痊愈出院。護理對策：插胃管時動作要輕柔、準確，采用快速插胃管法插入胃管，以減少對咽后壁的強刺激。但需注意搬動頸部時要輕柔，密切觀察呼吸情況，避免過度前傾、前屈影響病人的呼吸。原因分析：患者神志呈昏迷狀態(tài)，病情危重，反復(fù)插管可加重腦組織缺血缺氧，腦功能發(fā)生障礙；再加上胃管刺激咽喉部，病人在插管過程中出現(xiàn)嗆咳，使機體氧耗增多；另一方面，插管引起迷走神經(jīng)興奮，反射性引起病人屏氣及呼吸道痙攣，致通氣功能障礙，進一步加重腦缺氧。必須插時，在醫(yī)生的監(jiān)測下進行，同時備好急救藥品和用物。避免反復(fù)刺激，同時在操作過程中應(yīng)注意病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作，并迅速采取相應(yīng)的急救措施。留置胃管是臨床上用的一項護理技術(shù)，常規(guī)的胃管固定方法是鼻翼兩側(cè)及面頰部用膠布交叉固定。怎樣才能美觀、穩(wěn)妥的固定胃管？帶著這樣的問題，全體護士集思廣益，翻閱學習資料文獻，通過三個多月的臨床實踐，終于找到了一種較好的固定方法。還可以根據(jù)病人管道所需裁剪成不同的樣式，可以固定單管（胃管）、雙管（胃管及十二指腸營養(yǎng)管）。關(guān)鍵詞: 留置胃管 胃管 護理留置胃管常用于胃腸營養(yǎng)支持和胃腸減壓。有效的胃腸減壓可降低胃腸壓力，減輕腹脹，促進切口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能恢復(fù)。近年來，由于臨床疾病的多樣化和整體護理的要求，常規(guī)留置胃管的方法與護理已顯不足，廣大護理同仁進行了認真總結(jié)、大膽嘗試。留置胃管的方法 胃管的選擇與改良 硅膠胃管因其組織相容性大、管道透明、管壁柔軟、側(cè)孔較大等優(yōu)點，逐漸取代了傳統(tǒng)的橡膠胃管。為解決昏迷、危重病人插管難題，有人研制了胃管前段向一側(cè)弧形彎曲30 度角的彎頭胃管2；還有帶有三通閥的胃管3，避免注入液外溢；一次性滴噴藥胃管，可使藥液呈噴射狀布滿胃黏膜，以達到治療目的4。 置管的方法 新生兒置管法 新生兒由于吞咽、咳嗽反射均不完善，加大了插胃管的難度。謝文杰等6認為，新生兒鼻腔狹窄，經(jīng)鼻留置胃管會引起鼻腔黏膜充血、水腫及造成鼻腔橫截面積減少，鼻阻力增高，影響肺功能，而經(jīng)口留置胃管則對患兒影響較小。此法降低患兒痛苦，提高插管成功率。所以，減少對喉上神經(jīng)的刺激是成功的關(guān)鍵。此法可分散病人注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部刺激，通過其吞咽反射使胃管易進入食管而不易誤入氣管，但對消化道穿孔、腸梗阻、不明診斷的腹痛、腹部外傷、昏迷無吞咽反射者禁用。對于清醒敏感者，有人提出在插管的同時吞咽20mL～30mL的石蠟油,不僅可產(chǎn)生吞咽動作，使胃管順利下滑，還可使石蠟油附著于食管和胃黏膜上，減少胃管對黏膜的摩擦刺激10。 特殊病人置管法 昏迷病人 ①側(cè)臥位置管法12：適用于昏迷、腦出血急性期、頸項強直、頭部不宜搬動者。此法可不依賴病人做吞咽動作，且避免搬動頭部。③側(cè)位拉舌法14：對昏迷、延髓麻醉舌后墜病人可采用此法，病人取側(cè)臥位，當胃管插入口咽部(約12cm～14cm)感到有阻力時，助手用拉舌鉗將舌頭拉出，操作者即可將胃管順利插入。④托下頜置管法15：用于深昏迷并舌后墜病人，病人仰臥，當胃管插至口咽部時，另一人用雙手將病人的下頜托起，使其頭呈后仰狀態(tài)，將舌根肌提起，然后將胃管插入胃內(nèi)。且體積小，軟硬適中，柔韌，有彈性，無異味，容易通過食管的3個狹窄處，所以使一次性插管的成功率明顯提高。將雙枕直接放于病人頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管至過鼻腔，雙手交替快速插管，同時雙手向同一方向 2 稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管韌性，使管端沿著食管后壁滑行至胃內(nèi)。但腦干損傷的病人禁用此法。病人平臥，當胃管插至口咽部時，一手托住病人頭向前低下，使下頜部盡量向胸部靠近，繼續(xù)插管多能奏效。而對于吞咽反射、咳嗽反射同時消失的病人，可于胃管插入20 cm～24 cm、有輕度阻力時將胃管退后1cm～3cm，再用一手拇指輕推喉頭，另一手持管于吸氣末迅速插入。氣管插管接呼吸機的昏迷或肺性腦病譫妄病人，采用小兒氣管插管作引導(dǎo)管，利用管形的自然彎曲弧形，先將引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔放入食道，再經(jīng)引導(dǎo)管將胃管導(dǎo)入胃中。 食管狹窄的病人 可采用內(nèi)鏡介入法，將胃鏡插至食管觀察到食管狹窄處后，用擴張器擴張狹窄處5min～10min，內(nèi)鏡活檢口插入導(dǎo)絲后拔出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲送入胃管至胃內(nèi)，拔導(dǎo)絲固定胃管21。黃龍淳等22通過實驗表明，噴利多卡因氣霧劑后插胃管與按常規(guī)方法插胃管相比，前者插管前后血壓、心率變化不大,相對平穩(wěn),方法為:病人仰臥，頭下置枕，囑其張口，充分暴露咽喉部，將利多卡因氣霧劑對準其舌根、咽喉部位連續(xù)噴霧2次或3次，5min后由操作者按常規(guī)方法將胃管插入胃內(nèi)。 意識障礙且不配合操作的病人 毛曉華等23對常規(guī)的留置胃管方法進行改良，即在胃管腔內(nèi)插入一根硬質(zhì)內(nèi)芯后再按常規(guī)方法留置胃管，最后拔出內(nèi)芯。認為帶有硬質(zhì)內(nèi)芯的胃管硬度得到增強，胃管的弧度變大，通過鼻腔后可沿著咽后壁進入食管。張愛華等24通過改進，得出眉心—臍的體表測量法，經(jīng)臨床多次試驗發(fā)現(xiàn)胃管可達胃體胃竇部，從而有效地進行胃腸減壓或胃腸內(nèi)營養(yǎng)。陳瓊芳25亦認為，腦血管意外病人，由于胃賁門處于半開放狀態(tài)，胃內(nèi)容物易反流，插管時應(yīng)深插入4cm～8cm，胃管接近幽門部，能有效地減少鼻飼反流的發(fā)生。對于小兒，李惠章27發(fā)現(xiàn)若按“前額正中發(fā)際—臍”測量長度留置的胃管,能達到有效胃腸減壓的目的。留置胃管病人的護理 一般護理 插管前的護理 插管前病人最容易陷入緊張恐懼狀態(tài)，針對病人存在的心理問題，主要利用支持性心理療法進行護理干預(yù)。 插管時的護理 操作中鼓勵病人增強信心，激發(fā)能動性，調(diào)動其自我控制能力，從而抑制不良情緒，默契地配合插管。 插管后的護理 病人清醒時，多與病人溝通，加強健康教育及胃管護理知識的宣教；定時翻身，按摩背部、肩頸部，以減輕因頭頸部制動及被動體位帶來的不適；定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等潤唇劑，以減輕口渴、口唇干燥；隨時檢查胃管是否通暢，每天以生理鹽水或溫開水沖洗胃管，每次約30mL～50mL，經(jīng)常觀察引流液的色、質(zhì)、量。 胃管的更換時間 根據(jù)傳統(tǒng)要求，長期鼻飼病人每周更換1根胃管，則次數(shù)頻繁，易損傷鼻咽黏膜，且破壞機體平衡，降低機體抵抗力，增加感染機會，同時 4 也導(dǎo)致病人精神緊張。車杰等30研究表明硅膠胃管留置適宜時間是21d～30d，可降低反復(fù)插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時病人的痛苦、材料的損耗及費用。 并發(fā)癥及不良反應(yīng)的護理 并發(fā)癥的護理 黏膜損傷 對長期留置胃管者，用1%薄荷油滴鼻劑和呋麻滴鼻合劑或氟嗪酸眼液滴鼻，每日2次～4次，防止鼻咽部黏膜發(fā)炎及不適，避免局部感染及鼻咽部細菌沿導(dǎo)管下行致肺部感染。 食管炎并發(fā)上消化道大出血、食道化膿穿孔 李邦庫等34認為使用制酸劑、H2 受體拮抗劑、促胃腸動力藥可減輕癥狀，降低食管炎的發(fā)生率，增加病人的依從性。②呃逆：根據(jù)血中二氧化碳