【正文】 織演練四、其他科室質量管理（一）制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序制分級授權管理手術醫(yī)師對授權知曉率100% 實行患者病情評估與術前討論制度根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論案 1年3份手術病歷1年3份手術病歷落實患者知情同意管理的相關制度與程序 有重大手術的手術目錄有手術抗菌藥物應用管理制度3份手術病歷術后首次病程記錄于術后即時完成完成手術記錄1年3份手術病歷24小時內診手術綠色通道手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程100%并記錄（二）制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度和再授權機制麻醉科人員檔案有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度查閱相關資料近1年3份手術病歷履行患者麻醉前的知情同意有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程（三）果評定執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定傳染病防治專家組人員配備應符合國家有關規(guī)定傳染病防治專家組落實門、急診預檢分診制度完整為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作有相關制度定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢（四）輸血管理 具備為臨床提供24小時服務的能力供血液行為與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定血型及感染篩查1人3年五項、HCV、HIV、梅毒抗體、建立輸血適應癥管理規(guī)定制定血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度 制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控制度與流程1名醫(yī)務人員3份運行或歸檔輸血病歷制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄 血病歷制定輸血申報登記和用血報批制度息記錄完整大量用血報批審核率100%10U履行報批手續(xù)制定緊急用血預案2人2人制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度做好相容性檢測質量管理測室間質評(五)3年建立醫(yī)院感染管理組織，負責院感管理工作1準備醫(yī)院的感染質控小組一覽表、科室質控小組成員名單。1準備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記報告和反饋、環(huán)境監(jiān)測、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關制度。2醫(yī)院感染病例報告流程3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進記錄本，院感監(jiān)測及監(jiān)督檢查反饋表。2科室院感管理知識培訓本，有本科室的培訓記錄。1重癥醫(yī)學科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護室）開展目標性監(jiān)測，要有監(jiān)測方案，工作流程。3科室準備醫(yī)院感染病例報告登記本（及時登記醫(yī)院感染病例、手術部位醫(yī)院感染病例，同時報告.）4全院的醫(yī)院感染病例監(jiān)測情況統(tǒng)計表（院感科每季度為臨床提供）開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測1重點部門（手術室、產(chǎn)房、血透室、導管室、重癥醫(yī)學科、肺病科、手術科室）準備手術部位、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路、血管、導管相關血流感染的預防控制措施并實施。制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進（3年資料）1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防控制措施3常見耐藥菌感染的隔離措施4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程5建立多重耐藥菌登記薄建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度2科室準備耐藥菌感染病例報告登記本（及時登記感染病例并報告）3提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告（每季度)，重點科室：重癥醫(yī)學科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細菌耐藥監(jiān)測預警機制。培訓筆記 培訓記錄 建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2抗菌藥物臨床合理應用管理制度3抗菌藥物臨床應用分級管理制度4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機制5Ⅰ類手術抗菌藥物預防應用規(guī)范6圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)定 制定全院及重點部門消毒與隔離制度，并落實到位。2準備紫外線空氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測登記本，醫(yī)療廢物轉運、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測報告單。制定病歷書寫質控管理目標蓋率≥95%95%3個工作日內歸檔率≥制定病歷書寫質控管理制度及記錄建立病歷質量控制與評價組織的質控醫(yī)師制定病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范制定醫(yī)院處方點評制度定期對西藥處方和病歷進行點評★藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標行獎懲管理醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實情況門診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時30%使用率≤60%3各科“麻、精”藥品未實行三級管理和“制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件建立有效的藥害事件調查、處理制度、程序第五章護理質量管理，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。有目標管理相關支撐資料有各層次護理崗位職責并有考核原始資料，有相關工作方案。，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。隨機抽查護士長知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容； 各層次護理管理部門有權限緊急調配人力資源；有護理人員有儲備，對儲備人員有培訓、有調配記錄。，護理人員掌握分級護理的內容。分級護理內容公示。未進行定期檢查或無記錄，不得分； 記錄不全面，扣1分。查閱近1年相關資料，并實地考查。分級護理檢查標準及記錄 分級護理質量評價，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位。優(yōu)質護理服務實施方案；優(yōu)質護理服務實施保障措施，措施要切實可行?！?0%?！耙圆∪藶橹行摹钡恼w護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。護士對本科室常用基本護理操作要熟練掌握、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。手術室相關制度、工作職責；手術室相關安全核查制度、標本管理制度、交接制度、安全用藥制度等； 手術室突發(fā)事件應急預案；手術室安全操作規(guī)程；消毒隔離制度；手術室質量管理標準；手術室質量管理監(jiān)測記錄評價； 有考核原始記錄。消毒供應室規(guī)章制度和工作職責； 消毒供應室工作流程；清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測制度； 工作人員在職繼續(xù)教育制度； 消毒供應室質量標準； 檢查記錄與持續(xù)改進措施。：每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關鍵問題有調研分析，有針對性措施。：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度并實施、要求大家知曉?！铮耗繕丝己酥杏邪l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結果、打分、分配比例、要有財務原始記錄）：對口支援制度、措施、計劃（協(xié)議書、影像資料、人員培訓記錄、簽到等）：成立對口支援機構中醫(yī)基層指導科：上級任命文、醫(yī)院科室建設、醫(yī)院實施方案、學習通知、簽到表、課件圖片、等。查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員▲▲▲：建立視頻平臺（有參加會議的證明）。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細。人員名單及相關證明材料 ≥60%。領導名單及相關證明材料、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%?！?0%。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。（確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度）。：中醫(yī)師規(guī)范化培訓（我院自行培訓，有培訓檔案）。：非中醫(yī)技術人員培訓與考核?！航⒅嗅t(yī)藥人員技術檔案。醫(yī)護人員：床位=：1護士：床位=：1科室組織結構表?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計劃、總結科主任例會、行政例會及其他會議記錄綜合目標管理責任書、行風建設責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任書各級各類人員崗位職責※崗位說明書：按人力資源部提供的版本撰寫?！贫嚷鋵嵉挠涗洠阂鎸嵱涗?。參見《二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作文件匯編》 、門急診、病房符合要求，醫(yī)院平面圖、分布圖、設備清單。：中醫(yī)特色服務項目（掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優(yōu)點、價格等）：三級查房要有中醫(yī)藥診治內容（本5份歸檔病歷）：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）用中醫(yī)藥的方法來處理治療臨床中出現(xiàn)的問題：三級醫(yī)師專科繼續(xù)教育?！铮褐嗅t(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中、西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等六要素）。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。：診療方案中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。查閱相關資料，抽查5份手術病歷（重點病名、手術名稱）。制定中醫(yī)臨床路徑實施方案：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問）?！号R床路徑得到應用（查病歷）。：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）。：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。（考核3名醫(yī)師，科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）?！铮悍撬幬镏委煷笥?0%（報表、門診日志）。≥5種。（查上統(tǒng)計資料、抽查處方）。（查上統(tǒng)計資料、抽查處方）。再由市衛(wèi)生局、或縣衛(wèi)生局確定至少一個，不少于30張床）。：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。：中醫(yī)辯證率達100%，（查10份運行病歷或門診病歷）。（查上統(tǒng)計資料）。（查三統(tǒng)計資料）重點專科服務量統(tǒng)計（門診量、出院人數(shù)逐年增加）：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。查閱評審前3年相關資料。（查閱評審前3年相關資料，抽查2項落實情況）：確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。▲▲▲★。（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學?！?《名老中醫(yī)學術思想及臨床實踐資料》查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。設立中藥飲片調劑室，建立中藥飲片調劑室工作制度。設立中成藥調劑室，建立中成藥調劑室工作制度。設立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。 中藥飲片調劑室≥80平，中成藥調劑室≥40平。 中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質 藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記?！吨兴庯嬈炇罩贫取?，建立驗收記錄?！短幏斤嬈{劑制度和操作規(guī)范》，按照規(guī)定進行審核和復核簽字。（大于300種）建立《煎藥室工作制度》，建立相關設備的《標準化操作規(guī)程》，建立煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》。 建立中藥飲片調劑給付制度現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調劑給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）▲▲▲，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄?！吨兴幖爸兴幒侠響弥R宣傳手冊》 第八章“治未病”服務:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計劃。：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域。：設備：健康狀態(tài)信息管理設備：計算機、打印機、電話、專用文件柜。中醫(yī)健康評估設備，中醫(yī)體質辨識評估系統(tǒng)，常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設備（可整合本單位的其他相關資源）。健康宣教宣傳欄，影像等演示設備。健康干預設備。科室設備清單：建立工作制度、服務規(guī)范、技術規(guī)范。：開展中醫(yī)體檢和評估（有表格、記錄）。、：保健技術不少于5項。第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務一、醫(yī)院設置：宏觀材料：如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛(wèi)生局指令）。二、醫(yī)院服務：醫(yī)院各部位有標識、有殘疾人設施、有保護隱私和管理措施。：門診秩序好。：首診負責制、危重患者記錄。（文件）※四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。：制定多部分合作制度、流程（文件）。：制作各種知情同意書、相關制度，（各種簽字訂冊）。投訴登記本 、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務。計劃、標識。：有各種預案、流程圖、登記、圖片、簡報、記錄。并訪談3名相關人員（含1名主管職能部門負責人、1名科室負責人和1名總值班人員）。：有院內、外、院內各部門協(xié)調制度、協(xié)調人。、醫(yī)院有應急指揮系統(tǒng)或應急預案。訪談3名醫(yī)務人員。第二章患者安全 ：建立查對制度：建立就診患者唯一識別標志（醫(yī)?？?、身份證、病歷