【正文】 庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。十九、信息部門管理制度 （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。醫(yī)院信息化建設應堅持以需求為導向、以應用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長／副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關任務及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。包括充足的專業(yè)技術人員配備；符合國家及行業(yè)相關標準的信息處理設備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資金。，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。、審批、實施、驗收應按照相關規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。二十、醫(yī)院應急管理制度，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備?！搬t(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)行者。、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。 醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。二十二、醫(yī)院各種標示管理制度 、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。、圖形、比例、字體均應嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院工作人員應有區(qū)別。二十三、消防與安全管理制度 《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。二十四、投訴處理管理制度（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。，及時向科室反饋與落實的情況。增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。制定有避免類似事件再發(fā)的措施。二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治 享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務； 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得； 有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名； 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。 有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。有拒絕治療的權利 病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。 在不違反法律規(guī)定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場； 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質量的人閱讀。，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批評，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。二十八、患者知情同意告知制度、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當醫(yī)院領導批準。會診醫(yī)師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。醫(yī)師會診結束后，應當在返回本單位2 個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。三十、醫(yī)院院務公開制度，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。，設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內涵不同可采用多種形式進行公開。，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權利，積極參與院務公開。醫(yī)療管理 目 錄醫(yī)療管理—35 項一、急診工作制度二、搶救室工作制度三、急診觀察室制度四、門診工作制度五、處方制度六、病歷書寫制度七、查房制度八、醫(yī)囑制度九、醫(yī)療質量管理制度十、醫(yī)院感染管理制度十一、查對制度十二、會診制度十三、轉院、轉科制度十四、病例討論制度十五、值班、交接班制度十六、手術室管理工作制度 附、圍手術期管理十七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢復室管理十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度）十九、醫(yī)療技術管理制度二十、臨床檢驗危急值報告制度 二十一、檢驗標本采集、運送制度 二十二、患者評估管理制度二十三、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度 二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）二十六、首診負責制 二十七、約束具使用制度二十八、急危重病人搶救及報告制度 二十九、血液凈化室工作制度三十、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求 三十一、病房小藥柜管理制度 三十二、預防保健科工作制度 三十三、中醫(yī)科工作制度 三十四、針灸室工作制度三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度一、急診工作制度“醫(yī)院”者均應設置急診科（室），實行24 小時開放隨時應診，節(jié)假日照常接診。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。（室）應配有經(jīng)急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。進修醫(yī)師至少應經(jīng)科主任批準方可參加值班。（室）入院手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。疑難、危重病員應即請上級醫(yī)師診視或急會診。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。，保證隨時可用。，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。，病員由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉院。、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。，班班交接，做到帳物相符。、消毒一次，室內禁止吸煙。主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結。根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。重病隨時。隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。各科主任、副主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領導下進行工作。、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。科主任、主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優(yōu)先安排門診。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質量。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。小兒科、內科應建立傳染病診室。，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。，認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章?！短幏焦芾磙k法》第十四條。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓獙徍?，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。六、病歷書寫制度《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。： 要簡明扼要。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。： 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。 再次入院者應寫再次入院病歷。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 出院總結和死亡記錄應在當日完成。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。七、查房制度、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。 住院醫(yī)師查房，要求