【正文】 方可離崗。 一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑惑時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 入院記錄：住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字?；颊呷朐翰蛔?24小時 出院的，應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成 24小時入出院記錄。 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時內(nèi)完成 , 住院醫(yī)師則須書寫 首次病程記錄。 日常病程記錄時限要求： （ 1）對病?；颊呙刻熘辽儆涗?1次病程記錄，停病危 1周內(nèi) 2天 1次病程記錄。 （ 3）對病情穩(wěn)定的患者至少 3天記錄 1次病程記錄。病?；颊?12小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。 （ 2）術(shù)前一天病程記錄 /術(shù)前小結(jié)。 （ 4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)當(dāng)于術(shù)后 24小時內(nèi)完成。 （ 6）術(shù)后連續(xù)記錄 3天病程記錄， 24小時內(nèi)要有手術(shù)者的查房記錄。尸檢病例，待病理報告做出后一周內(nèi)進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點摘錄。 （ 2） 輸血前要求查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 （ 4）對醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 疑難病例討論：對診斷與治療提出意見與建議。 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查。被邀請科室按申請科室的要求，派 主治醫(yī)師 或 指定醫(yī)師 據(jù)病情常規(guī)會診在 48小時 內(nèi)完成會診，疑難、重?。ㄖ匕Y醫(yī)學(xué)科、各病房監(jiān)護室）會診在 24小時 內(nèi)完成會診。在特別情況下，可電話邀請，會診后補填會診單。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。主治醫(yī)師報告病歷，必要時業(yè)務(wù)院長參加。 會診制度 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。必要時業(yè)務(wù)科院長、醫(yī)務(wù)部主任（副主任）參加。 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)：禁止使用已明顯落后或不再適用。 技術(shù)準(zhǔn)入制度 （ 1）第一類醫(yī)療技術(shù)項目：是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性有效性的技術(shù)項目。 （ 3）第三類醫(yī)療技術(shù)項目：是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)項目。 手術(shù)分類 將手術(shù)從簡單到復(fù)雜依次分為：一類手術(shù)、二類手術(shù)、 三類手術(shù)、四類手術(shù)。 二類手術(shù)；技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 四類手術(shù)：技術(shù)難度高、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 決定輸血前，主治醫(yī)師應(yīng)履行告知義務(wù)，征得患者或其家屬的同意后，在 輸血治療同意 書上簽字。 凡稀有血型（如 RhD陰性）、抗體陽性或特殊治療輸血，應(yīng)于3天前向輸血科提出申請、預(yù)約。填寫輸血不良反應(yīng)回報單，及時通知血庫查找原因并記錄 出現(xiàn)輸血反應(yīng)和輸血感染時，應(yīng)將血袋中的剩余血液和血液樣本及時妥善保存，積極查找原因 臨床一次用血量 超過 1600ml時，需要輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽字后報 醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)。 如何取得抗菌藥物處方權(quán)？ 經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)并考核，由醫(yī)務(wù)部授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán) 抗生素管理 住院患者抗菌藥物使用強度？ ≤40DDDs 住院患者抗菌藥物使用率？ ≤60% 1類切口預(yù)防用抗菌藥物使用率？ ≤30% 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率？ ≥30% 門診患者抗菌藥使用率？ ≤20% 急診患抗菌藥物使用率？ ≤40% 門診處方 處方書寫合格率 ≥95%；不合理處方 ≤1% 醫(yī)囑 病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析，符合率 ≥95% 手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的目的？ 預(yù)防手術(shù)部位的感染，包括切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。有效血藥濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時 ，預(yù)防用藥一般不超過 24小時，特殊情況可以延長到 48h。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為 24小時，必要時延長至 48小時。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 抗生素管理 麻醉藥品、第一類精神藥品住院患者和門診患者的處方量。 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日常用量 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?1日常用量。 緊急、重大意外事件應(yīng)急處置預(yù)案 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治應(yīng)急預(yù)案 滅火疏散應(yīng)急處置預(yù)案 大面積停電應(yīng)急預(yù)案 供氧系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案 電梯故障應(yīng)急預(yù)案 輸液反應(yīng)應(yīng)急處置預(yù)案 立即減慢或停止輸液 協(xié)助患者取端坐位 報告醫(yī)師、護士長 遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理 監(jiān)測生命體征和觀察病情變化 完善各項記錄 藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急處置預(yù)案 l．用藥前詳細(xì)詢問病人藥物過敏史、家族史、用藥史。 3．皮試前后對病人做好相關(guān)知識宣教，并密切觀察病人反應(yīng)。 5．立即平臥，皮下注射腎上腺素 1mg(小兒酌減 )。 6．改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開術(shù)。遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥維持血壓、氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑、抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。 9．密切觀察病人的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其它臨床變化并記錄 (病人未脫離危險前不宜搬動 )。 藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急處置預(yù)案 藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急處置預(yù)案 完善預(yù)防措施 → 加強巡視 → 發(fā)生過敏性休克 → 立即停藥、平臥 → 皮下注射腎上腺素 → 報告醫(yī)生、護士長 → 改善缺氧癥狀、維持呼吸 → 遵醫(yī)囑用藥、采取搶救措施 → 補充血容量、維持循環(huán) → 解除支氣管痙攣 → 心臟驟停時進行心肺復(fù)蘇 → 密切觀察病情變化 → 記錄搶救過程 → 安慰病人及家屬 人員替代應(yīng)急處置預(yù)案 凡遇有以下緊急情況：如：同時接收批量（ 5人以上）病人入院；門、急診同時接診批量（外傷、食物中毒等意外）患者；住院患者發(fā)生緊急意外情況，不能繼續(xù)值班或不能滿足值班要求時，方能依照本制度，實行人員替代。 （ 2）專家門診若不能出診，本人于開診前及時通知本科室主任安排相應(yīng)職稱的人員出診。 （ 4）門診部發(fā)現(xiàn)缺崗時，通知科主任及時安排相應(yīng)人員到崗。 （ 2）接班人員未到崗，交班人員不能擅自離崗。 人員替代應(yīng)急處置預(yù)案 人員替代應(yīng)急處置預(yù)案 病房人員緊急替代制度 白天：如因工作繁忙而人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅持完成工作時，由其下一級醫(yī)師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主任報告，請求派相應(yīng)的人員替代，如有必要，可報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。 各臨床醫(yī)技科室必須安排上級醫(yī)師二線值班。 各臨床醫(yī)技科室要結(jié)合本科室人員、床位等具體情況，合理安排科室二線值班人員或聽班人員，確保科室人員不缺崗、不空位，保障醫(yī)療工作緊張有序進行。 全院醫(yī)護人員緊急替代程序 如科室替代不能滿足需要，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)務(wù)科、護理部提出院內(nèi)替代，醫(yī)務(wù)科、護理部有權(quán)直接調(diào)配院內(nèi)任何科室的醫(yī)護人員完成替代任務(wù)。 工作職責(zé)：根據(jù)事件具體狀況迅速確定參加處理人員，現(xiàn)場研究處理意見并組織實施。緊急、重大事件的應(yīng)急處置堅持以人為本的宗旨，在不造成新的人員及財產(chǎn)損失前提下，進行妥善處置。全院要立足防范，抓早、抓小、抓源頭，結(jié)合各科室具體工作認(rèn)真開展安全隱患排查，強化信息的廣泛收集，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早控制、早解決，把緊急、異常情況控制在萌芽狀態(tài)，控制在初始狀態(tài)。 報告：緊急、重大事件的及時報告是極其重要的處理措施。并在第一時間根據(jù)事件性質(zhì)撥打報警電話“ 110”、火警“ 119”、市長熱線“ 12345”等。及時報告公安、政法、穩(wěn)定、衛(wèi)生局等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)并配合現(xiàn)場研究處理。緊急、重大事件發(fā)生時，醫(yī)院應(yīng)該停止除救治病人以外的一切行政事務(wù)，舉全院之力處理緊急、重大事件。各科室要主動參與事件處理，采取隨機應(yīng)變的方法進行應(yīng)急處置。 緊急、重大意外事件應(yīng)急處置預(yù)案 各科室應(yīng)該根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組的要求完成相應(yīng)的工作，醫(yī)務(wù)、護理做好病人救治等；院辦做好領(lǐng)導(dǎo)接待、事件材料、會議室、通訊聯(lián)絡(luò)、車輛準(zhǔn)備等；宣傳科做好媒體接待、新聞發(fā)布等；保衛(wèi)科做好現(xiàn)場秩序維護等；總務(wù)科做好物資供應(yīng)、供電供水、餐飲服務(wù)等；監(jiān)察室做好監(jiān)督協(xié)調(diào)等工作。 ㈠ 領(lǐng)導(dǎo)小組 由醫(yī)院院長任組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)為副組長。當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，組織院內(nèi)專家對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行綜合評估，初步判斷突發(fā)公共衛(wèi)生事件的類型，提出是否啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的建議，由組長決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案。協(xié)助疾控、公安、交警等部門對突發(fā)事件進行技術(shù)調(diào)查、取證、處置、控制和評價。 ㈣ 后勤保障隊 隊長：分管后勤保障、保衛(wèi)工作的院領(lǐng)導(dǎo) 副隊長：總務(wù)科長、設(shè)備科長、計財科長、藥劑科主任、保衛(wèi)科長 主要負(fù)責(zé)籌集衛(wèi)生應(yīng)急事件的藥品、器械、物資和經(jīng)費，爭取外援，對藥品、器材和經(jīng)費進行分配，并對使用情況進行監(jiān)督檢查。 應(yīng)急預(yù)案啟動后，各小隊?wèi)?yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)案規(guī)定的職責(zé)要求，服從突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮，立即到達規(guī)定崗位，履行職責(zé)。必要時，配合市區(qū)行政部門進行人員疏散或者隔離，并可以依法對傳染病疫區(qū)實行封鎖。急診科