【正文】 寫表格。 八、住院患者《手術(shù)安全核查記錄單》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查記錄單》由手術(shù)室負責保存一年。 十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的 措施并加以落實。增強廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識，使我院早日步入先進醫(yī)院的行列，特制定此制度。本人不能勝任搶救工作時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或科主任會診。違反上述規(guī)定的，給予責任人經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院 ，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責任人承擔。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。需要住院的患者，病房不得借故拒收。 ，聘任制人員給予辭退；本院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生一次，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由責任人承擔。違反上述規(guī)定的，責任人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。 、查體及輔助檢查結(jié)果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關(guān)科室并落實接診。 二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》 （一）經(jīng)治醫(yī)師查房 1．每天對所管患者最少 2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任。 、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。 ，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰，主診教授也承擔責任 。 24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。 ，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當事人承擔。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。 三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》 （一）設(shè)有病房的臨床科室，每天 24小時（包括雙休日、節(jié)假日）設(shè)有白班和夜班值班醫(yī)師，每班至少分 2級（經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師）值班，也可由主治醫(yī)師以上人員值班（坐班），經(jīng)治醫(yī)師、研究生、進修生無權(quán)坐班。 （二）值班醫(yī)師要做到按時交接班。 （三）值班醫(yī)師必須堅守崗位。 （四）雙休日、節(jié)假日及夜班值班醫(yī)師除負責本科患者的醫(yī)療工作外，還承擔相關(guān)科室的會診工作（指主治醫(yī)師以上人員）。 （五）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中，同時注明 “ 白班值班 ” 或 “ 夜班值班 ” 。 （六）值班醫(yī) 師接班后，在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下，對全科住院患者進行查房。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上值班人員給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。檢查發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容，值班醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成，多科室術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前二天完成。 五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》 （一）患者正常死亡后，于 1周內(nèi)由主診教授主持本組醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師參加討論；對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆、醫(yī)療糾紛等 “ 非正常死亡 ” 患者，由科主任主持，于 1周內(nèi)完成死亡討論。 （二）凡死亡病 例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁 “ 是否同意尸檢 ” 欄內(nèi)進行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。 （三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任。 （二）搶 救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任。 （二）聘任制醫(yī)師違反會診規(guī)定的，給予辭退；會診醫(yī)師是主治醫(yī)師以下人員，會診醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當日負責會診的主治醫(yī)師和會診醫(yī)師承擔。違反規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次，對科主任給予經(jīng)濟處罰。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教 授給予經(jīng)濟處罰；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，給予經(jīng)濟處罰。 八、認真執(zhí)行《醫(yī)師手術(shù)分級制度》 外科系統(tǒng)醫(yī)師要嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限、手術(shù)審批程序、手術(shù)審批權(quán)限、特殊手術(shù)審批權(quán)限，嚴禁越級（包括跨科、跨組）手術(shù)。 九、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》 （一）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥 ，對不應(yīng)該輸血的患者進行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任。 （三）臨床科室（手術(shù)室）必須有專職人員領(lǐng)取血液，不得由家屬到輸血科領(lǐng)取。護士發(fā)生錯誤輸血，責任人處罰同上，護士長負管理責任。違反上述規(guī)定的，臨床科主任、護士長、輸血科主任負管理責任。 （二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在 24小時內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術(shù)者應(yīng)簽名認可。 （三）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容；需要改動的，應(yīng)當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。 （四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復(fù)印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。 十一、認真執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理制度》 （一）具備一定的專業(yè)水平和技能的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師，在不影響本科室﹙醫(yī)療組﹚工作并保證醫(yī)療安全的前提下可以外出會診。 （ 二）邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)﹙不接受民營醫(yī)院邀請﹚向被邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面邀請函，無書面邀請函，被邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)部有權(quán)拒絕派人會診。 （四）被醫(yī)院派出會診的醫(yī)師應(yīng)于會診前到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取《醫(yī)師外出會診反饋表》，會診后由邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)填寫并蓋公章，由會診醫(yī)師帶回并于 2日內(nèi)上交醫(yī)務(wù)部備案。 （五） 醫(yī)師外出會診時，不得收受患 者或家屬的錢物和牟取其他不正當利益。 （六）醫(yī)師外出會診時，如違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)條款處理。如違反上述一項規(guī)定的，將進修人員退回原單位。違反上述規(guī)定之一的，將進修醫(yī)師退回原單位；造成不良后果﹙糾紛、事故﹚賠償?shù)?，醫(yī)院將事件經(jīng)過送達進修醫(yī)師所在單位及衛(wèi)生行政部門，帶教醫(yī)師及科室﹙醫(yī)療組﹚按照專家討論結(jié)果承擔經(jīng)濟賠償。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務(wù)部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。 （三）不參加考試者，給予經(jīng)濟處罰。 十四、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》 （一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后 。 （二）長期醫(yī)囑單一頁超過 6項停止醫(yī)囑，應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上 “ 重整醫(yī)囑 ” ，重整醫(yī)囑的時間應(yīng)按重整當日時間填寫；凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后也要重整醫(yī)囑，即 在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道紅線，在紅線下面用紅筆寫上 “ 轉(zhuǎn)入醫(yī)囑 ” 或 “ 術(shù)后醫(yī)囑 ” 或 “ 分娩后醫(yī)囑 ” 。每項醫(yī)囑均需簽名。 （三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 （四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。 十五、認真執(zhí)行《醫(yī)療工作請示報吿制度》 新技術(shù)、新療法、新手術(shù)、重 大手術(shù)、重要臟器切除、截肢；高級干部、高級知識分子、市級以上勞動模范、港澳臺胞及外賓手術(shù)或重癥搶救；出現(xiàn)大批中毒、重大交通事故及重大火災(zāi)致人員傷亡而急需搶救；出現(xiàn)甲類傳染病、醫(yī)院感染暴發(fā)及其他需搶救的突發(fā)事件；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚；住院病歷丟失等情況之一的，節(jié)假日及夜間向醫(yī)院總值班報吿，其他時間直接向醫(yī)務(wù)部報告。 十六、認真執(zhí)行《手術(shù)知情同意制度》 （一） 向患方交待手術(shù)知情同意書內(nèi)容必須是醫(yī)療組主治醫(yī)師以上人員，同時術(shù)者也要簽名。 （二）手術(shù)知情同意書決不允許事后填寫或增加內(nèi)容。患者及家屬在告知書上必須寫明 “ 知曉以上 N項風險內(nèi)容，愿意承擔（不承擔）手術(shù)風險，同意（不同意）手術(shù) ” 。 需要患方填寫的年、月、日、時、分，醫(yī)師不能代替填寫。違反上述規(guī)定的，主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。 （三）手術(shù)知情同意書填寫內(nèi)容要詳實、全面（術(shù)中、術(shù)后及不行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的情況），語言通俗易懂，并按上一條款要求辦理。 十七、認真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》 （一）醫(yī)療證明包括疾病證明（門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等）和死亡證明。本 院主治醫(yī)師以下人員開具證明者，責任人給予經(jīng)濟處罰；發(fā)醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及醫(yī)療組承擔。聘任制人員、進修人員的處罰比照 本制度 “ （二） ” 執(zhí)行。聘任制人員、進修人員處罰比照本制度 “ （二） ” 執(zhí)行。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。 （六）臨床科室開具的其它證明（如病情介紹等）必須由主治醫(yī)師以上人員開具、簽名，經(jīng)科主任簽名后醫(yī)務(wù)部方可蓋公章。 十八、認真執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》 （一）術(shù)前應(yīng)做好風險評估，必要時請相關(guān)科室會診，及時糾正不良情況。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。研究生、進修生等不能獨自進行術(shù)前麻醉會診，違反上述規(guī)定的，進修生辭退，研究生延期一年畢業(yè)，帶教老師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)現(xiàn)二次以上﹙包括二次﹚，進修生辭退，研究生延期二年畢業(yè)，帶教老師加重經(jīng)濟處罰。 （三）對全麻術(shù)后患者，麻醉醫(yī)師要親自護送患者到 病房，并做好定時術(shù)后隨訪，認真書寫隨訪記錄。 （四）嚴格按照三級甲等醫(yī)院的要求，做好各類手術(shù)的審批工作。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組 和當事人承擔。如違反上述規(guī)定的，邀請人給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款全部由當事科室承擔。如違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由醫(yī)療 組和當事人承擔。如違反上述規(guī)定的，巡回護士、器械護士給予經(jīng)濟處罰，護士長負管理責任。 （八）術(shù)中切除的組織、器官標本按要 求固定后，及時送檢。手術(shù)室人員與病理科人員做好交接記錄。 （九）術(shù)者在手術(shù)未結(jié)束離開手術(shù)室的，給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由術(shù)者承擔。 （十一）術(shù)后患者，根據(jù)病情需要監(jiān)護的，應(yīng)送重癥監(jiān)護室（ ICU）進行監(jiān)護。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師（值班醫(yī)師）、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責任人承擔。 十九、認真執(zhí)行《科室病案質(zhì)量管理小組工作制度》 （一）結(jié)合本科室實際 情況，制定科室病案質(zhì)量管理小組工作細則及獎懲規(guī)定。 （二）根據(jù)工作細則，進行自檢、自查。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時召開病案質(zhì)量管理小組會議或會議內(nèi)容記錄不及時、不全面的，科主任給予經(jīng)濟處罰。未完成上述要求， 發(fā)現(xiàn)一次，科主任給予經(jīng)濟處罰。未按上述要求執(zhí)行的科室，科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。通過病例討論、處方分析，監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài)，促進合理用藥，防止藥物濫用和不合理使用。 （二）每月檢查一次醫(yī)用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品等的使用和管理情況和急救藥品儲備及管理情況，并有檢查記錄。 二十二、認真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》 （一）外科系統(tǒng)術(shù)前預(yù)防感染使用抗生素，要嚴格掌握適應(yīng)癥及使用時間，如出現(xiàn)使用不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一例，科主任負管理責任；主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī) 師給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。 二十三、認真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》 （一）各科室要設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護士 負責本科室的醫(yī)院感染工作。 （二）根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度，并組織實施。 （三）對疑似和確診的醫(yī)院感染患者要及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。 （四）一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染控制辦公室，組織專職人員開展流行病學調(diào)查和落實控制措施。醫(yī)院感染控制辦公室接到報告后不及時組織相關(guān)人員到現(xiàn)場開展流行病學調(diào)查和落實控制措施的，醫(yī)院感染管理部門負責人給予經(jīng)濟處罰。違反上述規(guī)定的，兼職醫(yī)師和兼職護士給予經(jīng)濟處罰。各科室必須按照要求，經(jīng)過申請、論證、評審、備案。