【正文】 果及改換醫(yī)囑的原因，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、對危重病人的搶救 及臨床病例討論不全等；（4）忽視醫(yī)療文書的書寫：部分醫(yī)務人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時，以及不能按時完成入院記錄、首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。醫(yī)務科要從醫(yī)院的客觀實際出發(fā)，依據(jù)上級頒發(fā)的標準制度，制訂切合本院實際的質(zhì)量管理目標要求和檢查評定標準，制訂實施計劃和監(jiān)督制約措施，進行定期檢查考評，組織學習輔導，嚴格按照病歷書寫質(zhì)量的要求，建立健全病歷質(zhì)量控制體系，從而提高病歷書寫的質(zhì)量。多個互為補充的評價指標集合在一起，共同構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量指標評價體系。在評價過程中，環(huán)節(jié)質(zhì)量評價是進行科學醫(yī)療質(zhì)量評價之所在。同時，在環(huán)節(jié)質(zhì)量評價中注重了對成本產(chǎn)出進行經(jīng)濟學評價，引入質(zhì)量成本指導，優(yōu)化評價結(jié)構(gòu)。(一)、門診部與急診門診工作門診日志登記登記率100%，登記合格率 95%門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率95%各種檢查單書寫合格率98%處方書寫合格率92%傳染病登記與報告3天內(nèi)報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%門、急診入出院診斷符合率90%入院病人分科收入準確率98%耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100%無菌技術(shù)操作合格率95%繼續(xù)醫(yī)學教育合格率100%，三基訓練合格率98%，補考合格率100%1醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬1病員滿意度95%1急救電話登記率100% 五分鐘急救出車率98% 急救病人登記登記率100%，登記合格率 95% 急救藥品、機械、物品備齊率100% 急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙 98%，50公里行程不加油100%(二)住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室甲級病歷率 90%搶救成功率80%三日確診率95%入出院診斷準確率95%手術(shù)前后診斷準確率95%臨床與病理診斷準確率 90%治愈好轉(zhuǎn)率95%處方書寫合格率98%傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率98%，報告合格率 95%，漏報率 0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%檢查單書寫合格率98%1分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率100%1會診準時率100%1疑難死亡病例討論率95%1醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%1基礎(chǔ)護理合格率90%1護理文書書寫合格率95%1非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率01搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品1醫(yī)護人員值班對急重病掌握100% 醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率 98%2繼續(xù)醫(yī)學教育合格率 98%，科室4周一次，院科學習參學率 95%，三基訓練合格率 98%，補考合格率100%2醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，,醫(yī)療糾紛3/萬2病員滿意度 95%五、考核方法每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定?？剖铱己嗽u定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜9≥85分為良好，考核分＜8≥75分為一般，考核分＜7≥65分為差，考核分＜65分為較差。六、各崗位考核標準門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準住院醫(yī)療質(zhì)量考核護理質(zhì)量考核口腔科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準（月份)填報日期：****年**月**日評價指標評價要點評價方法一、科室管理（50分）嚴格執(zhí)行醫(yī)療無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。規(guī)和規(guī)章。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。不到不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)務人員嚴格醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療理法律、法規(guī)、規(guī)護理規(guī)范和常規(guī)。制定本科室突制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救發(fā)事件應急預案助預案。件)及醫(yī)療救援任務。設制度、繼續(xù)教育科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃制度并組織實施。每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。水平領(lǐng)先。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）依據(jù)工作量及科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，需求，合理安排專服從門診部統(tǒng)一安排。進修生、培訓生、實習生單獨上門診。對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。無相應預案不得分。無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。4 4 4 5 58 5 10門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。未達比例者不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。求。情報告及時準確并有登記。3 5 5 3 7 5感染控制要求。在實施標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施?？谇粚？崎T診口腔門診標識清楚，專業(yè)布局合理。嚴格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預案及完整搶救藥品、藥品準備。三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(200分)由具備執(zhí)業(yè)資病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。患者提供規(guī)范的危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進服務。由上級醫(yī)師負普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)責評價與核準住果及診治方案，72小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估院診療（藥物、手結(jié)果及診治方案，并逐步實施。病情變化，及時調(diào)整治療方案。急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。作；應用臨床路徑執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫(yī)療使診療流程標準原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未按相關(guān)要求執(zhí)行不得分。未按《辦法》執(zhí)行不得分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應進行術(shù)前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關(guān)科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內(nèi)完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。嚴格執(zhí)行《病嚴格執(zhí)行病歷的時效性。完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。加強醫(yī)患溝通，應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩維護患者權(quán)益。特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權(quán)，并簽知情同意書。工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護安全及舒適的就理人員職責分明，分床到位。護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資 料記錄規(guī)范。病房設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全?；颊咿D(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責、護理護病房有記錄。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。不符合要求各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；。，無補充、。20 10 10 200 2 8 4 4 4護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。操作規(guī)程。各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位。“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。各種特殊檢查護理措施到位。病區(qū)、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分?？剖覠o相關(guān)培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；。未實行分床護理的不得分，~1分。抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。抽查3名患者，未落實的各扣1分；。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。藥品混裝、裸裝各扣1分；；高危藥品無紅色標識扣1分。8速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。按照醫(yī)囑要求護理計劃及時落實到位，措施有針對性。生廳《病歷書寫規(guī)醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。加強重點環(huán)節(jié)的護士嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按醫(yī)院感染控制工照規(guī)程進行護理活動。手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。用后物品處理規(guī)范。五、患者服務與持續(xù)改進(50分)醫(yī)療服務的可應盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住及性與連貫性。各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。維護患者的合患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）法權(quán)益?？剖揖哂懈嬷颊呒捌浞ǘù砣苏鎸嵅∏榧霸\療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”?；颊咄对V與糾科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理紛處理。患者及其家屬醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維教育與溝通。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。無菌物品及無菌液體過期不得分；。用后物品處理不規(guī)范扣1分。服務流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。4 4 6 6 2 3 3 2 2 33 4 5 5科室應向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動?？剖覒M力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境?；颊咴u估?；颊咴u估的結(jié)果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。