【正文】 修情況。個(gè)別人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時(shí)，筆記記錄不完 全。 改進(jìn)措施 科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。 定期或不定期參加 醫(yī)院政治處 的各種考試，將各種考試成績在科內(nèi)存檔。 政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 9 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 8 月 檢查人員 戴放、劉鐵斌 主要檢查內(nèi)容 放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核 結(jié)果檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視 。 改進(jìn)措施 為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。 為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù) 處 ，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技 師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。體厚超過 15 ㎝或 60KV 以上管電壓時(shí)需用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 10 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 9 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 X 線影片檔案管理制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 部分值班人員在借閱 X 線 片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。 改進(jìn)措施 Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案管理工作，特別制定本條例。 當(dāng)時(shí)檢查的Ｘ線片未經(jīng)評片或／和未寫報(bào)告的影片均不辦理借片手續(xù)。 院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后 方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。 非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金）。 院內(nèi)各臨床 放射科 ，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)ⅲ鼐€片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費(fèi)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范 X 線攝影時(shí) X 線 管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。中心線、被攝部位和膠片對準(zhǔn)后，將 X線 管固定。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 11 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持 續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021年 10月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科 X 線診斷報(bào)告簽閱制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 X 線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。 預(yù)期目標(biāo) 報(bào)告 診斷 與臨床診斷 符合率≥ 90%。 凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或／和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。 每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級醫(yī)師簽發(fā)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范 X 線攝影時(shí) 照射量的選擇： 要 根據(jù)攝影部位、體厚和機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對不能合作者盡量用高 KV，高 mA,短 S。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 12 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 11月 檢查人員 戴放 主要檢查內(nèi)容 放射介入、血管造影前討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細(xì)，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應(yīng)癥。 各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認(rèn)真填寫申請單，并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。 凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項(xiàng)目均應(yīng)上報(bào)醫(yī)教處，在每開展項(xiàng)目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床 放射科 一同討論，然后在科主任主持下，開展新項(xiàng)目檢查工作。一般不因呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生移動(dòng)的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 13 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021年 12月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科 突發(fā) 急診 病例 處理 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該 搶救也不清楚。 預(yù)期目標(biāo) 制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。 本 放射科 應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 明確攝片時(shí)如何測量 體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標(biāo)桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y量點(diǎn)， 如 胸片 取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測量。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 14 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 1 月 檢查人員 李雪昆 主要檢查內(nèi)容 放射科無菌技術(shù)操作制度 落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒有進(jìn)行記錄。 改進(jìn)措施 進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán) 境清潔。 無菌物品與非無菌物品必須分別放置。 一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可使用，須重新無菌處理。 各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用 。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會(huì)診的會(huì)診流程。 科間會(huì)診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請日期、地點(diǎn)完成。 院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須按時(shí)參加。 外出會(huì)診：凡科內(nèi)人員外出會(huì)診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 16 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 3 月 檢查人員 劉錦波、李巖 主要檢查內(nèi)容 放射科儀器保養(yǎng) 醫(yī)療質(zhì) 量 存在問題 放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負(fù)荷、超載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要，部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。 預(yù)期目標(biāo) 明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫儀器保養(yǎng)記錄。 科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。 每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機(jī)工作。 科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時(shí)維修。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 預(yù)期目標(biāo) 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對無菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。 3．技術(shù)操作 參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。 5． DSA 機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。保持室內(nèi)肅靜和整潔。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)： 喉部 CT 掃描前 要 囑咐病人檢查過程中不作吞咽動(dòng)作或咳嗽 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 18 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 5 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 由于就診人數(shù)眾多，個(gè)別技師在操作時(shí)不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療 X 線感染情況發(fā)生。 改進(jìn)措施 放射科安裝Ｘ線機(jī)，必須按照國家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。 曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光量。 床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周圍其他病人的防護(hù)。 工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器操作，如復(fù)查仍不正常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。 本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向科主任匯報(bào)。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 預(yù)期目標(biāo) 在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要的 X 線照射。 人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房內(nèi)候診。 和照射野盡可能縮小。 臺上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。 早孕當(dāng)避免 X 線檢查。 備注： 醫(yī)務(wù) 處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會(huì)議上學(xué)習(xí)。 改進(jìn)措施 每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持 早間集體綜合讀片，及時(shí)對疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。 對手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高對疾病的認(rèn)識。 統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 預(yù)期目標(biāo) 每天進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進(jìn)行記錄。 對申請單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對檢查。 對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析 討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時(shí)進(jìn)行整改。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)： 腹部 CT 掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應(yīng)在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動(dòng)所產(chǎn)生的偽影 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 22 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 9 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會(huì)上進(jìn)行討論。 改進(jìn)措施 每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請臨床 放射科 或其他醫(yī)技 放射科 人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的 診斷。 疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。 改進(jìn)