【正文】 修情況。個別人員沒有把政治學習的重要性提高到思想認知的高度，參加政治學習不及時，筆記記錄不完 全。 改進措施 科內每周政治學習不少于１小時，學習時作好記錄（人員內容、討論情況）。 定期或不定期參加 醫(yī)院政治處 的各種考試，將各種考試成績在科內存檔。 政治學習記錄作為科內每人年終考評或晉升的參考資料之一。與膠片不平行而成角者中心線應與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 9 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2021 年 8 月 檢查人員 戴放、劉鐵斌 主要檢查內容 放射科業(yè)務學習考核 結果檢查 醫(yī)療質量 存在問題 個別同志在業(yè)務學習后的考核結果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視 。 改進措施 為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務素質，科內必須建立業(yè)務學習及考核制度。 為加強科內新業(yè)務的開展，根據科內設備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務 處 ，獲準后方可進行。 為促進人才競爭，科內將根據新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技 師等不同類別人員進行不同業(yè)務內容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。體厚超過 15 ㎝或 60KV 以上管電壓時需用濾線柵，應注意濾線設備的選擇和使用。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 10 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2021 年 9 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內容 X 線影片檔案管理制度 醫(yī)療質量 存在問題 部分值班人員在借閱 X 線 片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。 改進措施 Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。 當時檢查的Ｘ線片未經評片或／和未寫報告的影片均不辦理借片手續(xù)。 院內各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后 方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。 非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。 院內各臨床 放射科 ，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將Ｘ線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費。 圖像質量改進措施 規(guī)范 X 線攝影時 X 線 管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。中心線、被攝部位和膠片對準后，將 X線 管固定。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 11 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持 續(xù)改進記錄 檢查日期 2021年 10月 檢查人員 王悅中 主要檢查內容 放射科 X 線診斷報告簽閱制度 醫(yī)療質量 存在問題 X 線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。 預期目標 報告 診斷 與臨床診斷 符合率≥ 90%。 凡在科內的住院醫(yī)師，實習醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報告均經本科高年或總住院醫(yī)師或／和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。 每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級醫(yī)師簽發(fā)。 圖像質量改進措施 規(guī)范 X 線攝影時 照射量的選擇： 要 根據攝影部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高 KV，高 mA,短 S。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 12 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2021 年 11月 檢查人員 戴放 主要檢查內容 放射介入、血管造影前討論 醫(yī)療質量 存在問題 介入手術的術前討論制度不詳細，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應癥。 各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認真填寫申請單，并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。 凡科內新開展的放射介入、血管造影項目均應上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關臨床 放射科 一同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢查工作。一般不因呼吸運動而產生移動的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 13 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2021年 12月 檢查人員 王悅中 主要檢查內容 放射科 突發(fā) 急診 病例 處理 醫(yī)療質量 存在問題 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應該 搶救也不清楚。 預期目標 制定相應的應急預案及流程搞好緊急情況演練。 本 放射科 應備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應急。 圖像質量改進措施 明確攝片時如何測量 體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數字，然后選擇適當的測量點， 如 胸片 取第六胸椎處，并應按曝光時狀態(tài)測量。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 14 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2021 年 1 月 檢查人員 李雪昆 主要檢查內容 放射科無菌技術操作制度 落實 醫(yī)療質量 存在問題 放療室、普放室對于無菌技術操作落實不嚴密，紫外線消毒制度沒有充分實現，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒有進行記錄。 改進措施 進行無菌技術操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán) 境清潔。 無菌物品與非無菌物品必須分別放置。 一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。 各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班制度。 傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用 。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 預期目標 規(guī)范施行介入手術及各種會診的會診流程。 科間會診：由科內總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經科主任簽字同意，上報醫(yī)務科申請日期、地點完成。 院內會診：凡院內各科邀請本科有關醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關工作人員，被邀請人員必須按時參加。 外出會診：凡科內人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務處辦理有關手續(xù)，否則，一切后果自負。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 16 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2021 年 3 月 檢查人員 劉錦波、李巖 主要檢查內容 放射科儀器保養(yǎng) 醫(yī)療質 量 存在問題 放射科的各種大型儀器由于檢查人數眾多，長期超負荷、超載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。 預期目標 明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。 科內儀器分配到人，負責專門保養(yǎng)，并作好記錄。 每臺儀器設備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機工作。 科內設備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 預期目標 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。 3．技術操作 參數，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導下操作技師記錄。 5． DSA 機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。保持室內肅靜和整潔。在房間內不得隨意游走和出入。 圖像質量改進措施 規(guī)范在 CT 掃描時： 喉部 CT 掃描前 要 囑咐病人檢查過程中不作吞咽動作或咳嗽 。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 18 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2021 年 5 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內容 放射科防護 醫(yī)療質量 存在問題 由于就診人數眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關閉機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。 預期目標 規(guī)范、落實放射科的各項防護制度，避免醫(yī)療 X 線感染情況發(fā)生。 改進措施 放射科安裝Ｘ線機，必須按照國家規(guī)定設計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。 曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應注意病人生殖腺等敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。 床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周圍其他病人的防護。 工作人員每季度定期進行一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復正常后再恢復機器操作，如復查仍不正常者，按國家有關規(guī)定治療，休息。 本科設防護監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向科主任匯報。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 預期目標 在醫(yī)學影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要的 X 線照射。 人應在有防護的區(qū)域候診，決不許在機房內候診。 和照射野盡可能縮小。 臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。 早孕當避免 X 線檢查。 備注： 醫(yī)務 處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 介入、放療的病例總是在小范圍內討論不經常拿到綜合讀片會議上學習。 改進措施 每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當班醫(yī)生主持 早間集體綜合讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準確。 對手術病例進行手術前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認識。 統(tǒng)計診斷報告質量和診斷結果并匯總上報醫(yī)療質量管理小組。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 預期目標 每天進行技術組讀片質量等級平片，并進行記錄。 對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。 對產生的廢片進行分析 討論，找出產生的原因，提出整改意見并及時進行整改。 圖像質量改進措施 規(guī)范在 CT 掃描時： 腹部 CT 掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動所產生的偽影 。 質控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質量管理 編碼 45 22 放射科 日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2021 年 9 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質量 存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進行討論。 改進措施 每周由科主任組織，醫(yī)療質量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 疑難病例討論必要時應邀請臨床 放射科 或其他醫(yī)技 放射科 人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的 診斷。 疑難病例讀片、討論應指定專人記錄。如為女性已婚病人，掃描前應放置陰道塞子。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 放療室專科門診沒有設在門診，很多患者找不到地方。 改進