【正文】 ? 靜脈血栓的形成〔 VTE〕為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成 (Deep Vein Thrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。美國每年約有 50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi) 1／ 10以上患者再次復(fù)發(fā)。 第十九頁，共七十三頁。深靜脈血栓和肺栓塞密切相關(guān)，它們實際上是相同疾病的兩種表現(xiàn)。靜脈血栓也是人類死亡的常見病因，全世界每年死于該病者超過 500萬人。 下肢深靜脈血栓形成 ? 深靜脈血栓以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至 ?靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。 第二十一頁，共七十三頁。 下肢深靜脈血栓形成 ? 下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段 這一新觀點。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率 三高 疾病進(jìn)行正確的診斷治療。 第二十三頁，共七十三頁。 50％患者缺乏DVT的臨床病癥及體征，故單憑臨床診斷DVT常較困難，必須有輔助檢查幫助診斷。靜脈造影仍是診斷 DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 死亡危險性較某些疾病高出數(shù)千倍的疾病居然也沒引起醫(yī)師的足夠重視。在病人住院的短短幾天時間里，大多數(shù)外科醫(yī)生看不到血栓形成性事件的發(fā)生。 第二十五頁，共七十三頁。所以很多專家認(rèn)為我國深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)病率不比西方國家低，包括內(nèi)科系統(tǒng)如呼吸、神內(nèi)等 第二十六頁，共七十三頁。近年來，通過大量臨床與實驗觀察，不僅使各因素有了具體內(nèi)容，而且可用檢測方法予以證實。而其中尤以血液高凝狀態(tài)最為重要。 下肢深靜脈血栓形成機(jī)理 ? 〔一〕靜脈血流滯緩 血流滯緩 . 首先是白細(xì)胞、然后是血小板，可以在血流的周圍層集聚；血小板沉積在血管內(nèi)膜上，可以構(gòu)成血栓形成的核心。 下肢石膏固定后，下肢制動，血流滯緩，下肢深靜脈血栓形成有較高的發(fā)病率，往往在撤除石膏后發(fā)現(xiàn)。手術(shù)時病人制動，仰臥和麻醉使周圍靜脈舒張，術(shù)后長期臥床，半坐臥位，膝下襯枕和側(cè)臥位等，都能使下肢深靜脈血流減慢。腓腸肌靜脈竇，瓣膜袋是好發(fā)部位；約 24%髂外靜脈有瓣膜，其近側(cè)也有較高的發(fā)病率，這些事實都足以說明血流緩慢在血栓形成中有重要地位。 下肢深靜脈血栓形成機(jī)理 ? 左下肢較右下肢多見，原因為： ? 〔 1〕解剖上左髂靜脈受右髂動脈騎跨， 張年甲對 60例標(biāo)本的觀察， ％右髂總動脈自上左斜向右下，橫過左髂總靜脈， ? 〔 2〕其中 ％ [7]的病例中局部形成粘連結(jié)構(gòu)； ? 〔 3〕在加上粘連結(jié)構(gòu)所在的前方大多為一硬而小的骨性隆起 (骶骨峽 )，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間的解剖因素等可造成血流淤滯。 第二十九頁，共七十三頁。反復(fù)穿刺靜脈或靜脈內(nèi)留置塑料輸液導(dǎo)管，?？刹l(fā)血栓性靜脈炎。施行直接涉及靜脈的手術(shù)，如深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)、靜脈段移植術(shù)或靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)后，亦可并發(fā)血栓形成。 第三十頁，共七十三頁。使血液處于高凝狀態(tài)有為數(shù)眾多的因素，而最常見且與血栓形成關(guān)系最密切的，首推各種大型手術(shù)。嚴(yán)重脫水時血液濃縮，血細(xì)胞相對地增多；脾切除術(shù)后血小板在第 912天顯著增加。革蘭陰性菌敗血癥常常伴有內(nèi)毒素性毒血癥，血液處于高凝狀態(tài)。妊娠婦女血液中血小板和凝血因子的增加，促凝血成份增多，來自胎盤中纖維蛋白溶解系統(tǒng)的抑制增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態(tài)。 第三十一頁，共七十三頁。靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì)。 下肢深靜脈血栓形成 病理 ? 血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可繼續(xù)伸延到下腔靜脈，甚至對側(cè)。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動脈，而并發(fā)肺栓塞。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。 血栓栓塞性疾病的危險因素 ? 〔 1〕既往血栓栓塞性疾病史； 〔 2〕肥胖； 〔 3〕妊娠； 〔 4〕長期制動； 〔 5〕下肢或盆腔損傷或手術(shù)； 〔 6〕周身麻醉時間大于 30 min的手術(shù)； 〔 7〕充血性心力衰竭； 〔 8〕腎病綜合征； 〔 9〕腫瘤； 〔 10〕含雌激素類藥物； 〔 11〕老年。 深靜脈血栓的發(fā)病率〔美國〕 ICU 33% 神經(jīng)內(nèi)科（卒中 42% 急性心梗 24% 充血性心衰 26% 普外科 2530% 神經(jīng)外科 950% 泌尿科 1040% 婦產(chǎn)科 745% 骨科 :(髖 /膝關(guān)節(jié)術(shù)后 ) 5070% 神經(jīng)外科 950% 第三十五頁，共七十三頁。 臨床表現(xiàn) ? 肢體腫脹、疼痛最常見。 Luke征：在患肢的腓腸肌前后位壓迫時疼痛明顯。陽性率達(dá) 4499%。 ? 病癥的輕重，在很大程度上與病變的部位，范圍和演變的程度 第三十七頁，共七十三頁。 ? 無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個肢體者。 第三十八頁，共七十三頁。脹痛，腫脹和淺靜脈擴(kuò)張位于小腿遠(yuǎn)側(cè)，但因踝交通支早期就受到破壞而處于功能不全狀態(tài)，所以足靴區(qū)迅速就會出現(xiàn)營養(yǎng)性變化，具有大片色素沉著，硬抓癢，以致形成頑固性潰瘍。 臨床類型 ? 中央型：如果血栓形成局限于髂 ― 股段，LUKE、 MAVOR、 COCKETT曾先后指出，再通者絕少發(fā)生，主要由遠(yuǎn)側(cè)回流障礙而引起一系列變化。整肢腫脹，大腿比小腿明顯，淺靜脈擴(kuò)張，大腿根部及恥骨區(qū)都有淺靜脈擴(kuò)張。但如不予處理，經(jīng)過假設(shè)干年后，都將受到影響。 第四十頁，共七十三頁。根據(jù)病程長短不同，從造影發(fā)現(xiàn)可區(qū)別為 4類。病程演變是以閉塞過渡到再通，也就是從回流障礙過渡到倒流性深靜脈功能不全。 第四十一頁，共七十三頁。 臨床類型 ? 無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強(qiáng)烈