【正文】 現(xiàn)為腿疼、下肢無(wú)力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。美國(guó)每年約有 50萬(wàn)人患此病，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見(jiàn)。靜脈血栓給社會(huì)帶來(lái)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi) 1／ 10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。 第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 另外 ,可引起嚴(yán)重并發(fā)癥 —— 肺栓塞的發(fā)生，后者可以致死。深靜脈血栓和肺栓塞密切相關(guān)，它們實(shí)際上是相同疾病的兩種表現(xiàn)。 靜脈血栓是僅次于缺血性心臟病和腦卒中的 最常見(jiàn) 的心血管疾病之一，具有相當(dāng)高的發(fā)病率和病死率 。靜脈血栓也是人類(lèi)死亡的常見(jiàn)病因，全世界每年死于該病者超過(guò) 500萬(wàn)人。 第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 深靜脈血栓以下肢多見(jiàn)，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至 ?靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見(jiàn)，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。 DVT的常見(jiàn)高危因素有長(zhǎng)期臥床、外科手術(shù)后、妊娠和長(zhǎng)期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見(jiàn)疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等。 第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? DVT的主要臨床表現(xiàn)有二組，一是局部病癥，包括肢體疼痛、腫脹、紅斑和皮膚色素沉著；其二是肺動(dòng)脈血栓栓塞〔 Pulmonary thromboembolism, PTE〕，其中 50%60%的 DVT患者可發(fā)生 PE，后者是致死的常見(jiàn)原因 第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段 這一新觀點(diǎn)。在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，絕大多數(shù) PE被誤診、漏診，是 猝死 的重要原因之一。近年來(lái)，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率 三高 疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周?chē)芸?、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門(mén)課題。 第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 靜脈造影證實(shí)有 DVT的病人，僅 2030%具有標(biāo)準(zhǔn) DVT病癥和體征。 50％患者缺乏DVT的臨床病癥及體征，故單憑臨床診斷DVT常較困難，必須有輔助檢查幫助診斷。目前多普勒超聲檢查和 MRI為首選檢查方法。靜脈造影仍是診斷 DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。 ? d二聚體 第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 死亡危險(xiǎn)性較某些疾病高出數(shù)千倍的疾病居然也沒(méi)引起醫(yī)師的足夠重視。這種狀況與兩個(gè)因素有關(guān)：其一，該病可沒(méi)有病癥，大約 80％靜脈血栓患者沒(méi)有病癥，致死性和非致死性肺栓塞在發(fā)病之前即被覺(jué)察者僅占少數(shù)；其二，該病的發(fā)生具有滯后性， 60％以上患者于出院后發(fā)病。在病人住院的短短幾天時(shí)間里，大多數(shù)外科醫(yī)生看不到血栓形成性事件的發(fā)生。這可以解釋為什么有了全球性的防治指南，該病的預(yù)防治療還是被濫用或沒(méi)被充分利用。 第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 深靜脈血栓的患者有 50%并發(fā)肺栓塞，而肺栓塞的栓子中 80%，甚至 90%來(lái)源于深靜脈血栓，尤其是下肢血栓，同時(shí)，深靜脈血栓和肺栓塞的病人中有相當(dāng)一局部，約 50%以上沒(méi)有病癥；在我國(guó)，肺栓塞的漏診率超過(guò) 80%。所以很多專(zhuān)家認(rèn)為我國(guó)深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)病率不比西方國(guó)家低，包括內(nèi)科系統(tǒng)如呼吸、神內(nèi)等 第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 病因 ? 即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。近年來(lái)，通過(guò)大量臨床與實(shí)驗(yàn)觀察，不僅使各因素有了具體內(nèi)容，而且可用檢測(cè)方法予以證實(shí)。但在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都缺乏以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。而其中尤以血液高凝狀態(tài)最為重要。 第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成機(jī)理 ? 〔一〕靜脈血流滯緩 血流滯緩 . 首先是白細(xì)胞、然后是血小板，可以在血流的周?chē)鷮蛹?；血小板沉積在血管內(nèi)膜上，可以構(gòu)成血栓形成的核心。血流速度減慢后，可使血液中的細(xì)胞成份停駐于血管壁，最后形成血栓。 下肢石膏固定后，下肢制動(dòng)，血流滯緩，下肢深靜脈血栓形成有較高的發(fā)病率，往往在撤除石膏后發(fā)現(xiàn)。手術(shù)與血流緩慢有密切關(guān)系。手術(shù)時(shí)病人制動(dòng)，仰臥和麻醉使周?chē)o脈舒張，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，半坐臥位，膝下襯枕和側(cè)臥位等，都能使下肢深靜脈血流減慢。深靜脈血栓形成好發(fā)于手術(shù)后，一個(gè)重要的原因就是血流緩慢。腓腸肌靜脈竇，瓣膜袋是好發(fā)部位；約 24%髂外靜脈有瓣膜，其近側(cè)也有較高的發(fā)病率，這些事實(shí)都足以說(shuō)明血流緩慢在血栓形成中有重要地位。 第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成機(jī)理 ? 左下肢較右下肢多見(jiàn)，原因?yàn)椋? ? 〔 1〕解剖上左髂靜脈受右髂動(dòng)脈騎跨， 張年甲對(duì) 60例標(biāo)本的觀察， ％右髂總動(dòng)脈自上左斜向右下，橫過(guò)左髂總靜脈， ? 〔 2〕其中 ％ [7]的病例中局部形成粘連結(jié)構(gòu)； ? 〔 3〕在加上粘連結(jié)構(gòu)所在的前方大多為一硬而小的骨性隆起 (骶骨峽 )，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間的解剖因素等可造成血流淤滯。其遠(yuǎn)側(cè)血液回流相對(duì)地比較緩慢 ,遇到適宜的外壓條件，血液回流不暢，血管內(nèi)膜損害，血小板等物質(zhì)沉積，導(dǎo)致血栓形成。 第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成機(jī)理 ? 〔二〕靜脈壁損傷 凡足以釀成靜脈壁損傷者，均有利于凝血致活酶的形成和小血小板集聚，促使血栓形成，常見(jiàn)的可歸納為如下數(shù)種： 化學(xué)性損傷 經(jīng)淺靜脈注射有激惹性的溶液后，容易引起條索狀血栓性淺靜脈炎， 機(jī)械性損傷 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)作，均可誘致靜脈血栓形成。反復(fù)穿刺靜脈或靜脈內(nèi)留置塑料輸液導(dǎo)管，常可并發(fā)血栓性靜脈炎。股骨頸骨折損傷股總靜脈、骨盆骨折常能損傷髂總靜脈及