【正文】 栓。 下肢深靜脈血栓形成 ? 深靜脈血栓的患者有 50%并發(fā)肺栓塞，而肺栓塞的栓子中 80%，甚至 90%來(lái)源于深靜脈血栓，尤其是下肢血栓，同時(shí)，深靜脈血栓和肺栓塞的病人中有相當(dāng)一局部，約 50%以上沒(méi)有病癥；在我國(guó)，肺栓塞的漏診率超過(guò) 80%。目前多普勒超聲檢查和 MRI為首選檢查方法。 下肢深靜脈血栓形成 ? DVT的主要臨床表現(xiàn)有二組，一是局部病癥，包括肢體疼痛、腫脹、紅斑和皮膚色素沉著；其二是肺動(dòng)脈血栓栓塞〔 Pulmonary thromboembolism, PTE〕，其中 50%60%的 DVT患者可發(fā)生 PE，后者是致死的常見(jiàn)原因 第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢深靜脈血栓形成 ? 另外 ,可引起嚴(yán)重并發(fā)癥 —— 肺栓塞的發(fā)生，后者可以致死。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無(wú)力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。拉于小腿的淺靜脈離心較遠(yuǎn)，大、小隱靜脈屬支的壁較薄，靜脈曲張不僅比大腿多見(jiàn)，而且嚴(yán)重，所以 膝下的淺部血栓必靜脈炎也遠(yuǎn)比大腿多見(jiàn) 第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。目前在 普通人群中，約有 25％的女性和 18％的男性患有此病。 下肢靜脈曲張的病因和病理 ? 瓣膜萎縮硬化，功能喪失。 每一瓣葉借附著緣與靜脈管壁之間形成竇狀隙 ， 成袋狀 ， 稱(chēng)瓣膜袋 。 ? 下肢深靜脈瓣膜的數(shù)目和位置，因人和不同靜脈而異。 下肢靜脈的解剖 ? 下肢靜脈分成深淺兩組。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈 第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。 下肢靜脈的解剖 ? 靜脈瓣膜絕大多數(shù)呈雙瓣型 ， 由靜脈內(nèi)膜皺褶而成 。當(dāng)靜脈各段瓣膜所在處均向外膨出時(shí)，因而構(gòu)成 竹節(jié)狀外形 ，瓣膜雖薄，但阻擋強(qiáng)而有力，這可從試驗(yàn)中獲得證實(shí)；顯露的靜脈遠(yuǎn)側(cè)上無(wú)損傷鉗，向近側(cè)擠空血液后，血液受阻于瓣膜而不能充盈萎 段， 即使徒手加壓近擠，也不能使血液越過(guò)瓣膜而流向遠(yuǎn)側(cè) 第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。 曲張靜脈的血栓性靜脈炎 ? 下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長(zhǎng)、擴(kuò)張、蜿蜒迂曲狀態(tài)，分為先天性和后天性兩大類(lèi)，后天性下肢靜脈曲張多發(fā)生于持久從事站立工作或體力勞動(dòng)的人。 下肢靜脈曲張的病因和病理 ? 下肢靜脈曲張輕者表現(xiàn)為下肢酸脹，加重后表現(xiàn)為腿上一團(tuán)團(tuán)難看的“青筋〞，肢體乏力、沉重、腫脹，重者下肢紅腫疼痛，甚至皮膚潰瘍經(jīng)久不愈，既影響美觀又影響健康。 ? 一部份病人的血栓性靜脈炎可以擴(kuò)展至隱 股靜脈集合處。美國(guó)每年約有 50萬(wàn)人患此病，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見(jiàn)。靜脈血栓也是人類(lèi)死亡的常見(jiàn)病因，全世界每年死于該病者超過(guò) 500萬(wàn)人。近年來(lái)，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率 三高 疾病進(jìn)行正確的診斷治療。 下肢深靜脈血栓形成 ? 死亡危險(xiǎn)性較某些疾病高出數(shù)千倍的疾病居然也沒(méi)引起醫(yī)師的足夠重視。近年來(lái)，通過(guò)大量臨床與實(shí)驗(yàn)觀察，不僅使各因素有了具體內(nèi)容，而且可用檢測(cè)方法予以證實(shí)。手術(shù)時(shí)病人制動(dòng)，仰臥和麻醉使周?chē)o脈舒張，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，半坐臥位，膝下襯枕和側(cè)臥位等，都能使下肢深靜脈血流減慢。反復(fù)穿刺靜脈或靜脈內(nèi)留置塑料輸液導(dǎo)管，?？刹l(fā)血栓性靜脈炎。嚴(yán)重脫水時(shí)血液濃縮，血細(xì)胞相對(duì)地增多；脾切除術(shù)后血小板在第 912天顯著增加。靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì)。 血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素 ? 〔 1〕既往血栓栓塞性疾病史； 〔 2〕肥胖； 〔 3〕妊娠； 〔 4〕長(zhǎng)期制動(dòng)； 〔 5〕下肢或盆腔損傷或手術(shù)； 〔 6〕周身麻醉時(shí)間大于 30 min的手術(shù)； 〔 7〕充血性心力衰竭； 〔 8〕腎病綜合征； 〔 9〕腫瘤； 〔 10〕含雌激素類(lèi)藥物； 〔 11〕老年。陽(yáng)性率達(dá) 4499%。脹痛，腫脹和淺靜脈擴(kuò)張位于小腿遠(yuǎn)側(cè)，但因踝交通支早期就受到破壞而處于功能不全狀態(tài)，所以足靴區(qū)迅速就會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性變化，具有大片色素沉著，硬抓癢，以致形成頑固性潰瘍。 第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。 臨床類(lèi)型 ? 無(wú)論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長(zhǎng)，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱(chēng)為股青腫。 靜脈血栓形成的自然病程 ? 在靜脈血栓形成時(shí) ， 可伴有一定程度的動(dòng)脈痙攣 ，在動(dòng)脈搏動(dòng)減弱的情況下 ， 會(huì)引起淋巴回流障礙 ，淋巴淤滯 ， 加重肢體腫脹 。血栓退行性變化的發(fā)生，可能是血液內(nèi)纖維蛋白溶酶發(fā)生作用的結(jié)果，也可能是細(xì)胞自溶作用和吞噬作用的結(jié)果。 DVT輔助檢查 ? 〔一〕放射性同位素檢查 ? 〔二〕超聲波檢查利用多普勒效應(yīng) ? 〔三〕電阻抗體積描記檢查 ? 〔四〕靜脈測(cè)壓 ? 〔五〕下肢上行性靜脈造影 ? (六 ) 磁共振靜脈造影 第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。 ② 抗凝療法，適應(yīng)證：靜脈血栓形成后1個(gè)月內(nèi)，有肺栓塞的可能時(shí)，血栓取出術(shù)后；禁忌證：出血素質(zhì)、流產(chǎn)后、亞急性心內(nèi)膜炎、潰瘍病等；常用藥物：肝素、低分子量肝素〔不需監(jiān)測(cè)凝血三項(xiàng)〕、華法令〔香豆素類(lèi)衍化物〕。 第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。 ? 5 .中藥 可用消栓通脈湯〔丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲(chóng)、穿山甲〕加味。 介入治療 ? 〔 1〕經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療：是通過(guò)專(zhuān)用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。較單獨(dú)導(dǎo)管局部溶栓相比較，聯(lián)合球囊成形術(shù)及內(nèi)支架的植入對(duì)預(yù)防溶栓后靜脈血管再狹窄、維持血管長(zhǎng)期通暢具有重要意義。 PE形成可從卒中后第 3天開(kāi)始，但通常不發(fā)生在第 1周，絕大多數(shù)發(fā)生于第 2~4周，重癥患者的發(fā)生率明顯高于輕癥患者。 第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。對(duì)于先天缺乏某種抗凝因子的易栓癥患者，可能需要終生口服抗凝劑。 ? 這種習(xí)慣性動(dòng)作并非來(lái)自大腦皮層中樞神經(jīng)的指令，因此它并不會(huì)干擾、影響當(dāng)時(shí)所從事活動(dòng)的效果。 第七十二頁(yè)，共七