【正文】 24%髂外靜脈有瓣膜，其近側(cè)也有較高的發(fā)病率，這些事實(shí)都足以說(shuō)明血流緩慢在血栓形成中有重要地位。革蘭陰性菌敗血癥常常伴有內(nèi)毒素性毒血癥，血液處于高凝狀態(tài)。 深靜脈血栓的發(fā)病率〔美國(guó)〕 ICU 33% 神經(jīng)內(nèi)科（卒中 42% 急性心梗 24% 充血性心衰 26% 普外科 2530% 神經(jīng)外科 950% 泌尿科 1040% 婦產(chǎn)科 745% 骨科 :(髖 /膝關(guān)節(jié)術(shù)后 ) 5070% 神經(jīng)外科 950% 第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。 臨床類(lèi)型 ? 中央型：如果血栓形成局限于髂 ― 股段，LUKE、 MAVOR、 COCKETT曾先后指出，再通者絕少發(fā)生，主要由遠(yuǎn)側(cè)回流障礙而引起一系列變化。全身反響明顯，體溫常達(dá) 39℃ 以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。但因管腔受纖維組織收縮作用的影響，以及靜脈瓣膜本身遭受破壞，瓣膜消逝，或呈肥厚狀粘附于管壁，從而導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，產(chǎn)生靜脈血栓形成后綜合癥 第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。常用藥物：鏈激酶、尿激酶、人體組織型纖溶酶原激活物〔 TPA〕、尿激酶前體〔 proUK〕。 ? 〔二〕手術(shù)療法 ? 1. 靜脈血栓取除術(shù) 適用于病期在 3日以?xún)?nèi)的中央型和混合型。 介入治療 ? 〔 4〕下腔靜脈濾器置入術(shù)：下腔靜脈濾器是目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種防止或減少深靜脈血栓所致致命性肺栓塞的唯一有效方法。 第六十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。相反，當(dāng)人困乏欲睡時(shí)，下肢抖動(dòng)搖晃還能抵消一局部疲勞。 (七 ) D二聚體 第七十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。 抖動(dòng)下肢有益健康 ? 坐在凳子上雙腿或單腿不停地抖動(dòng)、搖晃，有人說(shuō)這是一種壞習(xí)慣。DVT的特點(diǎn)不同，栓塞后綜合征的發(fā)生率也不同，繼發(fā)于未治療的有病癥 PDVT的發(fā)生率為 90%，繼發(fā)于充分治療的有病癥 PDVT的發(fā)生率僅為 30%[2， 4， 6]。 介入治療 ? 〔 3〕經(jīng)皮血管成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)：溶栓后對(duì)造影證實(shí)無(wú)血栓存在的下肢靜脈狹窄，可直接行球嚢成形術(shù)。 第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。 第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。 靜脈血栓形成的自然病程 ? 另一方面血栓可機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈恢復(fù)一定程度的通暢。 第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。 第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。使血液處于高凝狀態(tài)有為數(shù)眾多的因素，而最常見(jiàn)且與血栓形成關(guān)系最密切的，首推各種大型手術(shù)。 下肢石膏固定后，下肢制動(dòng)，血流滯緩，下肢深靜脈血栓形成有較高的發(fā)病率，往往在撤除石膏后發(fā)現(xiàn)。靜脈造影仍是診斷 DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。深靜脈血栓和肺栓塞密切相關(guān)，它們實(shí)際上是相同疾病的兩種表現(xiàn)。 第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。 靜脈曲張后，下肢血液回流變慢和倒流，造成下肢郁血，血液含氧量降低，毛細(xì)血管壁通透性增加，液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物的滲出，引起纖維增生和色素沉著。在靜脈分出中等大小分支的遠(yuǎn)側(cè)，幾乎恒定地都有瓣膜。 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。 下肢靜脈的解剖 ? 捏鼻用力吹氣時(shí)，橫隔下降，腹壓升高， 靜脈血向遠(yuǎn)側(cè)倒流，受到瓣膜的阻擋，局部靜脈管壁向外膨出。 第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，絕大多數(shù) PE被誤診、漏診，是 猝死 的重要原因之一。 下肢深靜脈血栓形成 病因 ? 即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 下肢深靜脈血栓形成機(jī)理 ? 〔二〕靜脈壁損傷 凡足以釀成靜脈壁損傷者，均有利于凝血致活酶的形成和小血小板集聚，促使血栓形成，常見(jiàn)的可歸納為如下數(shù)種： 化學(xué)性損傷 經(jīng)淺靜脈注射有激惹性的溶液后，容易引起條索狀血栓性淺靜脈炎， 機(jī)械性損傷 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)作，均可誘致靜脈血栓形成。 下肢深靜脈血栓形成 病理 ? 靜脈血栓有三種類(lèi)型：①紅血栓 最為常見(jiàn)，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓 根本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細(xì)胞；③混合血栓 由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。 ? Homan征：為患者仰臥位，輕壓膝關(guān)節(jié)并屈膝，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛。據(jù) COCKETT觀察， 5年內(nèi)發(fā)生潰瘍者罕見(jiàn)，但 15年后，幾乎都有足靴區(qū)潰瘍。 第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。 DVT病癥和體征 ? 〔 1〕 患肢腫脹 ? 〔 2〕 靜脈血栓部位壓痛 ? 〔 3〕 Homans征：足背伸時(shí)小腿肌肉疼痛 ? 〔 4〕 淺靜脈曲張 ? 〔 5〕 股青腫：嚴(yán)重的髂股靜脈血栓 ， 伴動(dòng)脈痙攣 ? 〔 6〕 股白腫：下肢深靜脈急性栓塞 ， 動(dòng)脈持續(xù)痙攣 第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。一般在發(fā)病 72小時(shí)內(nèi) ， 尤以 48小時(shí)內(nèi)效果最好 。 第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。卒中后約 25%的急性期死亡是由 PE引起的，致命性 PE是主要死因 [2]。對(duì)于長(zhǎng)期口服避孕藥的女士應(yīng)注意：服用時(shí)間不宜超過(guò) 5年或采用間歇服用法， 40歲以上那么不宜采取此種避孕方法。 第七十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 深靜脈血栓形成。 第六十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。文獻(xiàn)報(bào)道，繼發(fā)于未治療 PE的死亡率為 30%。因此，具有用藥劑量少，溶栓速度快，全身并發(fā)癥少的特點(diǎn)。 DVT慢性期治療 ? 〔一〕非手術(shù)療法 適用于周?chē)图俺^(guò) 3日以上的中央型和混合型。 DVT輔助檢查 ? (七 ) D二聚體 ? 纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。 在靜脈血栓形成的急性期 ， 當(dāng)肢體主干靜脈血液回流障礙時(shí) ， 血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血將利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流 。 臨床類(lèi)型 ? 〔 3〕 全肢型：無(wú)論原發(fā)性病變位于骼一股靜脈向遠(yuǎn)側(cè)蔓延，