【正文】 十三頁。 第四十三頁，共七十三頁。 第四十四頁，共七十三頁。 在深部 ， 吻合支可通過骨盆靜脈叢抵達(dá)對(duì)側(cè)髂內(nèi)靜脈 。血栓機(jī)化的過程，自外周開始，逐漸向中央進(jìn)行，進(jìn)行的程度不一。 靜脈血栓形成的自然病程 ? 新鮮血栓可發(fā)生纖維蛋白溶解和機(jī)化，纖溶導(dǎo)致血凝塊溶解。 DVT病癥和體征 ? 〔 1〕 患肢腫脹 ? 〔 2〕 靜脈血栓部位壓痛 ? 〔 3〕 Homans征：足背伸時(shí)小腿肌肉疼痛 ? 〔 4〕 淺靜脈曲張 ? 〔 5〕 股青腫：嚴(yán)重的髂股靜脈血栓 ， 伴動(dòng)脈痙攣 ? 〔 6〕 股白腫：下肢深靜脈急性栓塞 ， 動(dòng)脈持續(xù)痙攣 第四十八頁，共七十三頁。但是， Cortellaro等 [2]對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。 DVT急性期治療 ? 非手術(shù)療法： ① 臥床休息 12周，患肢抬高 2030厘米，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。 ④ 抗血小板聚集藥：如阿斯匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋糖酐。一般在發(fā)病 72小時(shí)內(nèi) ， 尤以 48小時(shí)內(nèi)效果最好 。墊高床腳 20～ 25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。 ? ? 臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。可切開靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用 Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡(jiǎn)便〔圖〕。 第五十六頁，共七十三頁。 介入治療 ? 〔 2〕經(jīng)皮靜脈血栓去除術(shù)：是在不開刀的情況下通過特殊裝置和技術(shù)將已形成的靜脈血栓完全抽出，從而使靜脈管腔即刻暢通。由于靜脈血流緩慢，壓力較低，腔內(nèi)成形宜盡量充分?jǐn)U張；當(dāng)靜脈狹窄度超過70%時(shí)，常有明顯的血液動(dòng)力學(xué)意義，在此種情況下，球嚢成形后宜及時(shí)置入內(nèi)支架，以維持術(shù)后血管開通狀況。 第六十頁，共七十三頁。卒中后約 25%的急性期死亡是由 PE引起的，致命性 PE是主要死因 [2]。膝下 DVT引起的 PE栓子通常較小，主要為非致命性 PE。 第六十四頁，共七十三頁。 DVT預(yù)防 ? 高危人群如：骨折、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年人、中風(fēng)癱瘓或臥床床的患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，鼓勵(lì)病人盡早下地活動(dòng)，也可以穿彈力襪、彈力繃帶、使用間歇加壓泵促進(jìn)靜脈回流。對(duì)于長(zhǎng)期口服避孕藥的女士應(yīng)注意：服用時(shí)間不宜超過 5年或采用間歇服用法， 40歲以上那么不宜采取此種避孕方法。 但是 ， 即便應(yīng)用了多種預(yù)防手段 ， 某些高危人群如骨科大手術(shù)患者因靜脈血栓產(chǎn)生的后果依然沉重 ， 假設(shè)未經(jīng)預(yù)防治療 ， 高達(dá) 60％ 的患者將罹患深靜脈血栓 ， 其中 10％ 的患者將死于本病 。但最近有專家對(duì)此進(jìn)行了科學(xué)的調(diào)查研究后，得出結(jié)論認(rèn)為，習(xí)慣性下肢抖動(dòng)搖晃對(duì)人體的健康有益。 第七十頁，共七十三頁。 第七十一頁，共七十三頁。捏鼻用力吹氣時(shí)，橫隔下降，腹壓升高，靜脈血向遠(yuǎn)側(cè)倒流，受到瓣膜的阻擋，局部靜脈管壁向外膨出。 。 (六 ) 磁共振靜脈造影。 內(nèi)容總結(jié) 深靜脈血栓形成。今年 6月份新西蘭有關(guān)的研究顯示，含去氧孕烯 (desogestrel)或孕二烯酮 (gestodene)的第三代 OC引起的肺栓塞 (PE)所致死亡風(fēng)險(xiǎn)高于含雌激素劑量較高的第二代 OC ? 服用新一代 OC的人數(shù)大幅度減少，但 VTE發(fā)生率沒有相應(yīng)下降，反而有所 (雖然不明顯 )升高。抖動(dòng)搖晃動(dòng)作的本身所耗損的熱能微缺乏道，絕不會(huì)因此而增加疲勞感。 第六十九頁，共七十三頁。 第六十八頁，共七十三頁。長(zhǎng)途旅行或長(zhǎng)時(shí)間不變體位時(shí)，應(yīng)適時(shí)活動(dòng)或穿醫(yī)用彈力襪。 第六十六頁，共七十三頁。 DVT ? 栓塞后綜合征：另一個(gè)重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、水腫伴或伴靜脈潰瘍。文獻(xiàn)報(bào)道，繼發(fā)于未治療 PE的死亡率為 30%。 第六十二頁，共七十三頁。 第五十九頁，共七十三頁。 第五十八頁，共七十三頁。因此，具有用藥劑量少，溶栓速度快，全身并發(fā)癥少的特點(diǎn)。 介入治療 ? 1. 治療持續(xù) 3天后病癥仍不緩解并加重者，可考慮行介入治療。 第五十四頁，共七十三頁。 ? 常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。 DVT慢性期治療 ? 〔一〕非手術(shù)療法 適用于周圍型及超過 3日以上的中央型和混合型。 ? 手術(shù)療法：下肢深靜脈血栓形成 ， 一般不做手術(shù)取栓 。 ③ 溶栓療法：用于急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞者。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。 DVT輔助檢查 ? (七 ) D二聚體 ? 纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。如果沒有新的血凝塊形成，這兩個(gè)過程一般在7— 10 d內(nèi)完成。機(jī)化的另一重要過程是內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，并穿透入血栓，這是再管化的重要組成局部。 第四十五頁，共七十三頁。 在靜脈血栓形成的急性期 ， 當(dāng)肢體主干靜脈血液回流障礙時(shí) ， 血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血將利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流 。 血栓遠(yuǎn)側(cè)的靜脈壓力升高引起一系列病理生理變化 ， 如小靜脈甚至毛細(xì)靜脈處于明顯的淤血狀態(tài) ， 毛細(xì)血管的滲透壓升高 ， 血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而通透性增加 ， 以至 血管內(nèi)液體成分向外滲出 ，移向組織間隙 ， 造成肢體腫脹 。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。四類病變所產(chǎn)生病癥的不同。 臨床類型 ? 〔 3〕 全肢型：無論原發(fā)性病變位于骼一股靜脈向遠(yuǎn)側(cè)蔓延， 或位于小腿肌肉小靜脈叢的向近側(cè)擴(kuò)展，都構(gòu)成了全肢型病變，這是釀成下肢深靜脈血栓形成后遺癥最常見的類型，臨床表現(xiàn)兼有上述二型的特點(diǎn)。由于遠(yuǎn)段靜脈在相當(dāng)漫長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)不受影響，腓腸肌仍然保持有效的泵的作用，足靴區(qū)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)并無營(yíng)養(yǎng)性變化，并無色素沉著和潰瘍，不一定有靜脈曲張。 第三十九頁，共七十三頁。 ? 〔 4〕特殊類型，即股青腫或股白腫。