【正文】 ? 七、冠狀動脈造影 ? 八、血管內(nèi)超聲波檢查 ? 九、 冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲 第二十五頁，共九十一頁。 二、胸部 X線檢查 ? 冠心病患者胸部 X線檢查常常是正常的 ? 胸痛患者如果胸部 X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化那么提示 ? 冠心病的可能性較大 第二十七頁，共九十一頁。 四、負(fù)荷試驗 ——活動平板 陽性診斷標(biāo)準(zhǔn) : J點后 60~80ms出現(xiàn) ST段水平或下斜形下移 ≥1mm 在原有 ST段壓低根底上， J點后 60~80ms處 ST段再壓低 ≥1mm 無 Q波導(dǎo)聯(lián)上 ST段抬高 ≥1mm 第二十九頁，共九十一頁。 第三十頁，共九十一頁。 五、多排螺旋 CT 心臟作為運動器官，曾是機(jī)械性 CT的臨床應(yīng)用的盲區(qū)，主要是因為 CT的時間分辨力低、不能凍結(jié)心臟的搏動， MSCT實現(xiàn)了快速螺旋掃描〔小于 〕， 64排掃描時間〔 /轉(zhuǎn)〕。 陽性預(yù)測 7182%，陰性預(yù)測值 9598%。 陰性預(yù)測價值很高、假陽性率高。 六、特殊的實驗室檢查 多種心臟標(biāo)志物變化和冠心病患者的診斷和預(yù)后相關(guān)： 反映心肌壞死的標(biāo)志物： 肌紅蛋白的心肌特異性不高，但靈敏度高、陰性結(jié)果對于 ACS診斷有重要的價值〔 12h〕； 肌鈣蛋白是目前診斷心肌損傷和壞死特異性最強(qiáng)、敏感性較高的生化標(biāo)志物?！?24h〕 第三十三頁，共九十一頁。 反映心肌炎癥的標(biāo)志物 CRP 和高敏 CRP(HS –CRP)，心臟炎癥敏感可靠的指標(biāo)，其升高、患者的 MACE 明顯升高。 反映心臟血液動力學(xué)障礙的標(biāo)志物 BNP， 可以預(yù)測 AMI后心室重構(gòu)和遠(yuǎn)期預(yù)后。 是左心功能下降非常敏感的診斷指標(biāo)。 反映動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物 血清 CD40 配體 —升高代表斑塊的不穩(wěn)定。 第三十六頁，共九十一頁。 一、與冠心病診斷有關(guān)的問題 診斷誤區(qū) 相關(guān)檢查 二、急性冠脈綜合癥〔 ACS〕的治療 不穩(wěn)定心絞痛和非 ST段抬高型心肌 梗死的治療 急性 ST段抬高型心肌梗死的治療 第三十八頁，共九十一頁。 兩大類： ST抬高型 ACS急性 ST抬高型心 肌梗死。 CK MB or Troponin升高 Troponin 升高或不升高 非 ST段持續(xù)抬高的 ACS ST 段持續(xù)抬高的 ACS 第四十頁，共九十一頁。 ST抬高型 ACS嚴(yán)重心臟事件在發(fā)病前和發(fā)病后短期內(nèi)發(fā)生。 6個月時的死亡率相似。 ACS住院患者〔 NSTEACS vs STEMI〕 National Center for Health Statistics. 2024. ACS million hospital admissions ACS ( 230萬 /年 ACS住院患者） UA / NSTEMI million admissions per year （ 143萬 /年患者占 63%） STEMI 829,000 admissions per year （ /年患者占 36%） 第四十二頁，共九十一頁。 藥物治療 介入治療 外科治療 其它治療 第四十四頁，共九十一頁。 抗缺血和抗心絞痛治療 UA/NSTEMI患者在入院早期連續(xù)行心電圖監(jiān)測。 3. 有進(jìn)行性缺血性胸部不適的 UA/NSTEMI患者，如果沒有禁忌證那么應(yīng)當(dāng)給予舌下硝酸甘油〔 〕每 5分鐘1一次共 3次，然后評估是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油。 4. UA/NSTEMI后前 48小時應(yīng)用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。 第四十七頁，共九十一頁。受體阻滯劑治療： ①有嚴(yán)重心力衰竭體征； ②有低心排狀態(tài)證據(jù)； ③發(fā)生心源性休克的風(fēng)險； ④其他應(yīng)用 223。 第四十八頁，共九十一頁。受體阻滯劑的患者，如果沒有臨床嚴(yán)重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非 二氫吡啶鈣通道阻滯劑。受體阻滯劑時不應(yīng)當(dāng)使用即刻釋放的二氫吡啶鈣拮抗劑 第四十九頁，共九十一頁。 ACEI和有臨床或心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體阻斷劑。 抗血小板治療 1. UA/NSTEMI患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快給予阿司匹林，并且長期應(yīng)用。 3. 在有胃腸出血病史的 UA/NSTEMI患者，單獨或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷時，應(yīng)當(dāng)同時應(yīng)用能夠最大程度減少胃腸出血復(fù)發(fā)的藥物〔例如質(zhì)子泵抑制劑〕。 UA/NSTEMI患者，在施行診斷性冠狀動脈造影之前，應(yīng)當(dāng)開始阿司匹林加其他抗血小板治療：使用氯吡格雷或靜脈內(nèi)糖蛋白 IIb/IIIa抑制劑 5. 對于選擇早期保守策略的 UA/NSTEMI患者，入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療根底上加用氯吡格雷，并且至少 1個月，理想的是 1年。 抗凝藥物 一旦 UA/NSTEMI患者就診，應(yīng)當(dāng)盡可能在抗血小板治療根底上加用抗凝治療。 早期保守治療與早期有創(chuàng)治療策略的比較 1. UA/NSTEMI患者有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定時，采用早期有創(chuàng)策略。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〔 PCI〕 1. 對于危險分層有相關(guān)高危特征的 UA/NSTEMI患者，行早期有創(chuàng) PCI 策略。 、左心室功能不全的UA/NSTEMI患者，建議施行 PCI。 第五十五頁，共九十一頁。 ? 介入治療是 ACS現(xiàn)代治療整體的一局部。目前更傾向于早期介入〔聯(lián)合支架術(shù)和 GPⅡ b/Ⅲ a 抑制劑〕治療高?；颊?。 第五十六頁，共九十一頁。 2. 對于置入金屬裸支架的 UA/NSTEMI患者， 應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林〔 150300mg/日〕至少 1 個月，然后長期使用 75150mg/日；應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷〔75mg/日〕至少 1 個月，理想的是 1年。 3. 對于置入藥物洗脫支架的UA/NSTEMI患者， 置入西羅莫司洗脫支架后應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林〔 150 300mg/日〕至少 3個月，置入紫杉醇洗脫支架后應(yīng)當(dāng)使用至少 6個月，然后長期使用〔 75150mg/日。