【正文】 給予靜脈注射納洛酮 〔最多 3次〕以拮抗之。硝酸甘油的禁忌證有低血壓〔 SBP90mmHg〕、嚴(yán) 重心動(dòng)過緩〔 HR50bpm〕 /心動(dòng)過速〔 HR100bpm〕。 ⑧阿托品：主要用于 AMI特別是下壁 AMI伴有竇性心動(dòng)過緩 /心室停搏、房室傳導(dǎo)阻滯患者，可給阿托品 ，必要時(shí)每 35分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng) 。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓〔 SBP100mmHg〕或心率增快〔 100bpm〕的患者治療意義更大。 ④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓 180mmHg和 /或舒張 壓 110mmHg，對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓〔如使用硝 酸甘油靜脈滴注、 β受體阻滯劑等〕，將血壓降至 150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。 ②顱內(nèi)腫瘤。活動(dòng)性消化性潰瘍。 ⑦近期〔 24周內(nèi)〕創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間〔 10分鐘〕的心肺復(fù)蘇。 第七十頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ③重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕： 我國(guó)進(jìn)行的 TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用 50mg rtPA〔 8mg靜脈注射， 42mg在 90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，取得較好療效。 ②急性 ST段抬高心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，年齡 75歲， AMI發(fā)病在 36小時(shí)內(nèi)，應(yīng)首選直接 PCI。 – 第七十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。 溶栓治療再通者的 PCI選擇 對(duì)溶栓治療成功的患者不主張立即行 PCI。 第七十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ② 噻氯匹定和氯吡格雷： 氯吡格雷是新型的 ADP受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定極為相似，與后者不同的是口服 起效快，不良反響明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定的替代藥物。 rtPA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對(duì)全身纖維蛋白原影響小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。 尿激酶或鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，包括消耗因子 Ⅴ和 Ⅷ ，大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后 6小時(shí)開始測(cè)定 APTT或 ACT，待 APTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間 2倍以內(nèi)時(shí) (約 70秒 )〕開始給于 皮下肝素治療 . 第八十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。 C 有報(bào)道，阿替洛爾不降低死亡率 第八十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。AMI并發(fā)心房顫抖伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能不 全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，緩慢注射 10mg〔 5分鐘內(nèi)〕，隨之以 515ug/kg/min維持靜脈滴注。 目前一般認(rèn)為， AMI恢復(fù)期在 ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。 洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。 ▲頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療〔不超過 24小時(shí)〕； ▲偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察，不做特殊處理； 第八十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ▲臨時(shí)起搏治療： 三度房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏； 病癥性竇性心動(dòng)過緩、二度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo) 阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)阿托品治療無 效； 雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯， 新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前、左后分支 阻滯 新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo) 阻滯； 第八十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ST抬高型 ACS嚴(yán)重心臟事件在發(fā)病前和發(fā)病后短期內(nèi)發(fā)生。謝謝 第九十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血病癥。 內(nèi)容總結(jié) 冠心病的診治進(jìn)展 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 谷新順。但劑量小于 ，有時(shí)引起迷走張力增高，心率減慢。 AMI并發(fā)室性快速心律失常的治療： ▲心室顫抖 ,持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓，應(yīng)給予同步直流電復(fù)律。 并發(fā)癥的處理 AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療： ▲房性早搏與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。 第八十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。 臨床試驗(yàn)研究顯示，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對(duì)局部患者甚至可能有害。 A 用藥須嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。 48小時(shí)后改皮下注射 7500u每 12小時(shí) 1次。 第八十頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔 2〕抗血小板治療 ① 阿司匹林： AMI急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林嚼服以到達(dá)迅速吸收的目的。 藥物治療： 〔 1〕硝酸酯類藥物： 綜合臨床試驗(yàn)資料 顯示， AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率， AMI早期通常給與硝酸甘油靜脈滴注 2448小時(shí)。 對(duì)溶栓治療后仍胸痛、 ST段抬高無顯著回落、臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診 冠脈造影，假設(shè) TIMI血流 02級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性 PCI，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。 – 〔 2〕直接 PCI本卷須知： – 在 AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI。 第七十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ②鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議 150萬單位于 1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，低分子量肝素皮下注射，每日 2次。 ⑨近期〔 2周〕在不能壓迫部位的大血管穿刺。 第六十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ③近期〔 24周內(nèi)〕活動(dòng)性內(nèi)臟出血〔月經(jīng)除外〕。 ⑤雖有 ST段抬高，但起病時(shí)間 24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有 ST段壓低者不主張溶栓治療 第六十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療， AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大〔 ACC/AHA指南列為 Ⅱ a類適應(yīng)證〕 第六十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。 第六十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ⑦阿司匹林：所有 AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林 150300mg。在嚴(yán)重左心衰、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥患者，多伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧和氣管插管并機(jī)械通氣 第六十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ④鎮(zhèn)痛： AMI時(shí)劇烈胸痛時(shí)患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過速、 血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給與有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每 5分鐘重復(fù) 1 次，總量不超過 15mg。 ②臥床休息：可降低心肌耗氧量、減少心肌損害。 第六十頁(yè)，共九十一頁(yè)。 第五十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。在所有置入藥物洗脫支架的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷〔 75mg/日〕至少 12個(gè)月。 長(zhǎng)期藥物治療與二級(jí)預(yù)防 1. 對(duì)于藥物治療沒有置入支架的 UA/NSTEMI患者， 應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用阿司匹林〔 75150mg/日〕；應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷〔 75mg/日〕至少 1 個(gè)月，理想