【正文】 病癥 部位：主要在胸骨體上、中段之后，可涉及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至咽、頸、下頜部〔背、上腹部等〕 性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至病癥緩解 第十八頁，共九十一頁。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當時 持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在 3～ 5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般 15分鐘； 緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油 1～ 5分鐘內(nèi)緩解 發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)屢次發(fā)作 第十九頁，共九十一頁。 【實驗室及其他檢查】 第二十一頁，共九十一頁。 ? 可見顯像所示灌注缺損 ? 可使左、右冠脈及其主要分支得到清楚的顯影 管腔面積縮小 70%會影響心肌血供， 50～ 70%也有意義 本檢有 ，并對選擇治療方案及預后判斷極為重要 ? 二維超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運動異常 冠脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變 第二十三頁，共九十一頁。 第二十五頁，共九十一頁。 【治療要點】 第二十七頁，共九十一頁。 第二十九頁，共九十一頁。 中醫(yī)中藥 〔 補充 〕 治標： 活血化瘀法 常用丹參 、 紅花 、 川芎 、 蒲黃 、 郁金或丹參滴丸等 “ 芳香溫通 〞 法 : 常用蘇合香丸 、 寬胸丸 、 保心丸 、 麝香保心丸等 治本： 一般在緩解期應用 ， 以調(diào)整陰陽 、 臟腑 、 氣血為主 ， 有補陽 、 滋陰 、 補氣血 、 調(diào)理臟腑等法 第三十一頁，共九十一頁。 急性心肌梗死 ?〔 acute myocardial infarction〕 第三十三頁，共九十一頁。 【病因與發(fā)病機制】 管腔狹窄超過 75% 不穩(wěn)定粥樣斑塊 斑塊增大、破潰、出血 血栓形成 管腔閉塞 持續(xù)痙攣 第三十五頁，共九十一頁。 休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減 心?？砂l(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來從無病癥者中 心梗后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大 第三十七頁，共九十一頁。 第三十九頁，共九十一頁。 【臨床表現(xiàn)】 〔一〕先兆 50%～ %在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)病癥 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、程度加重、持續(xù)較久 硝酸甘油療效差 誘因不明顯 ECG呈明顯缺血性改變 發(fā)現(xiàn)先兆及時住院，可使局部病人防止發(fā)生心梗 第四十一頁，共九十一頁。 第四十三頁，共九十一頁。 第四十五頁，共九十一頁。 約 32～ 48%在起病 主要是急性左心衰 為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn) 右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降 第四十七頁，共九十一頁。 ⑥心尖區(qū)粗糙的 SM，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致 ⑦可有各種心律失常 血壓：除極早期 BP可增高外，幾乎所有病人都有 BP下降，不再恢復到起病前的水平 其他：可有心律失常、休克、心衰等相應體征 第四十九頁，共九十一頁。 栓塞：發(fā)生率 1～ 6%， 見于起病后 1～ 2周 心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約 10%， 于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn) ， 可反復發(fā)生 ， 表現(xiàn)為心包炎 、 胸膜炎或肺炎 ，有發(fā)熱 、 胸痛等病癥 ， 可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反響 。 【實驗室及其他檢查】 心電圖：對心梗的診斷、定位、定范圍、演變及預后都有幫助 〔 1〕特征性改變： STEMI： ① ST段抬高呈弓背向上型〔損傷區(qū)波型〕 ②寬而深的 Q波〔壞死區(qū)波型〕 ③ T波倒置〔缺血區(qū)波型〕 第五十二頁，共九十一頁。 第五十四頁，共九十一頁。 第五十六頁，共九十一頁。 第五十八頁，共九十一頁。 血清心肌酶： ① CK ： 6h內(nèi)增高， 24h達頂峰，持續(xù) 3～ 4日 CKMB： 4h內(nèi)增高， 16～ 24h達頂峰，持續(xù) 3～ 4日 ② LDH： 8～ 10h增高， 2～ 3天達頂峰，持續(xù) 1～ 2周 ③ AST〔天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶〕 6～ 12h增高， 1～ 2天達頂峰，3～ 6天下降 CKMB、 LDH1診斷的特異性最高，其增高程度與梗死范圍成正比，其頂峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功 第六十頁，共九十一頁。 超聲心動圖：可了解心室壁運動，評估心梗面積，測量左室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全等，為治療及判斷預后提供重要依據(jù)。鑒別新的梗死灶和陳舊性梗死 血常規(guī)： WBC增高，〔 1020〕 109/L ， N↑ ， E ↓ ESR ↑ ，持續(xù) 1～ 3周 第六十二頁，共九十一頁。 項目 心絞痛 急性心梗 疼 痛 部位 胸骨上、中段之后 相同，可在較低位置或上腹部 性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似，但更劇烈 誘因 勞力、情激、受寒、飽餐等 不常有 時限 短， 15min或 15min以內(nèi) 長，數(shù)小時或 12天