【正文】 明確的有關(guān)死亡率，術(shù)后疼痛程度，功能恢復(fù)水平的差異。 第十二頁，共六十三頁。 2．老年病人〔 70歲及以上者〕宜成形術(shù)，視活動水平、整體健康狀況、骨儲藏而定。 第十三頁，共六十三頁。 B．單極對雙極 經(jīng)屢次任意試驗和反響得出以下觀點 ◆ 研究沒有發(fā)現(xiàn)兩者在總體結(jié)果和并發(fā)癥率方面有差異 ◆ 老年病人負擔不起雙極內(nèi)置假體和額外負擔 第十四頁，共六十三頁。 D．全髖成形術(shù)一適應(yīng)癥 1．本度重視髖關(guān)節(jié)退行性變 2．無炎癥性關(guān)節(jié)炎史并伴退隱病變者 3．據(jù)現(xiàn)有資料難以確定年齡大的股骨頸骨折患者能從THA中獲得好的療效。 非骨水泥假體手術(shù)適應(yīng)證的放寬，更能適應(yīng)于年輕、活動量大的病人，選擇非骨水泥的假體為適宜的患者進行初次置換。如何使植入假體后的股骨在應(yīng)力的傳導(dǎo)方向上與正常股骨相似，即如何使假體的生物力學(xué)性質(zhì)更接近于正常，遠期穩(wěn)定都是靠骨長入來完成的。 了很好的效果。大腿痛是應(yīng)用非骨水泥假體后最常見的問題。原因一般認為是由于股骨假體遠端對骨皮質(zhì)在壓力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨內(nèi)壓增高所致，大腿痛的病癥會在術(shù)后初期較明顯，后期會逐漸減輕或消失，對于頑固性的大腿痛，只能靠翻修手術(shù)去解除。由于使用非骨水泥假體的病人大多數(shù)具有年輕、活動量大的特點，造成了作用于假體與骨質(zhì)接觸界面之間所承受的應(yīng)力增加、剪切力矩增加、假體之間發(fā)生撞擊，活動量大還可增加金屬與聚乙烯的磨損碎屑，這些都是導(dǎo)致假體松動的原因，所以翻修對于特定的病人來講有時是不可防止的。 適應(yīng)證： ◆ 活動量大，較年輕的患者 ◆ 骨質(zhì)生長潛能良好 ◆ 無明顯的骨質(zhì)疏松 ◆ 標準的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X光片顯示骨骼無畸形 ◆ 手術(shù)醫(yī)生對非骨水泥全髖關(guān)節(jié)的理解也是非常重要的選擇因素 第十八頁，共六十三頁。 術(shù)后容易發(fā)生的問題： 假體松動： 是置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥 感染： 是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥 脫位： 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見并發(fā)癥 骨折： 可以發(fā)生在術(shù)中，也可見于術(shù)后 第二十頁，共六十三頁。 假體頸領(lǐng)的生物力學(xué)評價 作用在股骨上的生理性張應(yīng)力是由生物負荷決定的，張應(yīng)力通過股骨頭以大約 16186。股骨所受到的壓力，主要有張力和彎曲應(yīng)力，其合力是由生理負荷、負荷作用的角度、頸干角以及股骨頸自身長度決定〔圖 1〕。如果股骨能保存符合自然生理張力的外形，假體可以得到長期固定，并且可以使更多的負荷直接傳遞下去。 第二十二頁，共六十三頁。在股骨固定假體不依靠頸領(lǐng)來支撐，廣義上講，必須依靠工程上所說的錐形接觸，在工程領(lǐng)域中，此類接觸期的長短是可以計算出來的，因為材料特性是確定的，兩種組件的設(shè)計是匹配的，但活體骨骼上，這種估算是不存在的。 假體柄越短，假體固定的區(qū)域也就越小。長柄假體〔 170mm〕水平分力分布在一個較為寬大的區(qū)域，這樣可以保護起固定作用的“懸空〞假體，并且起到控制負荷通過股骨頸傳遞，接近自然的、生理的力的傳遞。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥柄的使用： ◆ 老年病人 ◆ 骨質(zhì)疏松患者 ◆ 股骨結(jié)構(gòu)為 C型者，指：過股骨小粗隆的中點 A點，作水平面的平等線與外側(cè)皮質(zhì)有交點 B點，在 AB平面以下 7cm處的股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為 D點，如 AB： CD=1，那么這樣的結(jié)構(gòu)稱為股骨構(gòu)為 C型，那么亦可以使用骨水泥柄。 骨水泥柄的優(yōu)點： ◆ 各種髓腔都可以使用 ◆ 對骨質(zhì)疏松者尤為適用 ◆ 有感染風險者亦可使用 骨水泥的反響： ◆ 在骨水泥分子聚合時的反響，在其從液態(tài)變成固態(tài)時的中間階段“面團期〞置入，反響較小。 ◆ 對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的反響，使心跳停搏 ◆ 血壓下降發(fā)生休克 防止骨水泥反響的措施： ◆術(shù)前擴容、輸液 ◆置入骨水泥時，需在面團期 ◆骨髓腔的處理，擴大脈沖式的沖洗，將髓腔內(nèi)的血與脂肪滴沖光。 第二十六頁，共六十三頁。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 一、髖置換術(shù)后感染流行病學(xué) 預(yù)防性抗生素研究〔 Lidwell〕 接受預(yù)防性抗生素治療感染率： % 未接受預(yù)防性抗生素組感染率： % 普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室的調(diào)查： 普通手術(shù)室 THA〔用抗生素〕 感染率由 %降至 % 超凈手術(shù)室 THA〔用抗生素〕 感染率由 %降至 % 結(jié)論：普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室，應(yīng)用抗生素后兩組感染率無統(tǒng)計學(xué)上的差異 第二十八頁，共六十三頁。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 三、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的診斷 全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的分期 分三期〔依發(fā)病時間、臨床病癥〕 ◇ 早期：典型的術(shù)后感染病癥 感染性血腫 → 表淺感染 → 深部感染 ◇ 中期：術(shù)后持續(xù)性疼痛，深部感染診斷延遲至術(shù)后為 6~24月 ◇ 晚期：置換后髖不痛 感染發(fā)生在術(shù)后 2年以后 第三十頁，共六十三頁。 全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中不保存后交叉韌帶 后交叉韌帶的功能 限制脛骨后移 膝關(guān)節(jié)屈曲時，增加張力 膝關(guān)節(jié)屈曲時，產(chǎn)生向后滾動現(xiàn)象 保存后交叉韌帶的全膝關(guān)節(jié)置換 優(yōu)點： 提供正常的功能，尤其是爬樓 承擔脛股關(guān)節(jié)的切應(yīng)力，保護假體和骨界面穩(wěn)定 保存后交叉的人工全膝關(guān)節(jié)置換 缺點： 外科手術(shù)暴露要求高 嚴重畸形患者不適用 脛骨和股骨的順應(yīng)性欠佳，增加磨損 第三十二頁，共六十三頁。 PCL切除的優(yōu)點：假體應(yīng)力 ◎理論上， PCL承載對臨床影響較小 ◎不保存后交叉韌帶的假體松動率與不保存者相近 PCL切除的優(yōu)點：減少磨損 ◎ PCL切除有利于改善脛股關(guān)節(jié)假體外表的順應(yīng)性 第三十四頁，共六十三頁?！残g(shù)后不能主動活動者〕 ◇ 由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織或股腱病變而喪失活動功能者，如肩周炎者。 手術(shù)注意點： ◆ 病人體位，與一般肩部手術(shù)相同，術(shù)肩抬高 25186。 ◆ 手術(shù)切口與顯露：鎖骨外 1/3喙突與角肌止關(guān)保存肩胛下肌的長度，不能損傷腋神經(jīng)。 ◆ 安裝肱骨頭截骨導(dǎo)向器，測量肱骨頭后傾角，安裝肱骨頭截骨導(dǎo)向尺，切除肱骨頭，放置肱骨肢體試模。 術(shù)后處理： 術(shù)后第 1天，作肩關(guān)節(jié)被動活動，站立位的擺鐘活動和臥位的，外展及外旋活動。位。 羥莖磷灰石雙涂層 特點： ◇ 外表粗糙度為 21177。 ◇ 微孔直徑為由內(nèi)向外： ~ ◇ 微孔涂層的平均百分比由內(nèi)部的 %到外外表的 % ◇ 厚度為 35~150微米，結(jié)度為 50~60%的莖磷灰石外表參加微孔的粗糙面上。 ◇ 提高假體與骨接觸面的機械固定，有利于骨的修復(fù)過程。 第三十七頁，共六十三頁。 ◇ 有更高的極限強度，增加耐磨性。 ◇ 使內(nèi)襯與金屬懷之間到達最大程度的匹配，減少塑性變形，減少二層之間的活動度，從而減少聚乙烯磨屑的產(chǎn)生。 ◇ 聚乙烯內(nèi)襯有不同的規(guī)格， 22mm、 26mm、 28mm、 32mm，適應(yīng)各種不同的選擇。 髖臼返修時生骨蛋的的運用： 無菌松動是 THA術(shù)后一種長期的并發(fā)癥，必須要有自體骨的移植，有三個因素影響到臼的重建。 ◎ 繼發(fā)于假體的大小，材料的性質(zhì)和其外表的特性。 骨吸收的潛在原因是關(guān)節(jié)內(nèi)高分子聚乙烯或金屬，或陶瓷周圍有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關(guān)，手術(shù)有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關(guān)，手術(shù)應(yīng)把取出微粒為焦點，并用異體或自體骨填充缺損處， RobertL，提出使用生骨蛋白來治療骨的缺損，生骨蛋白提供多孔的三維結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)向骨內(nèi)生長，主要是由磷酸成份，植入體內(nèi)時變硬，能抗壓力，但不能撫切變和扭轉(zhuǎn)，骨蛋白可以在植骨時作為一種輔助材料，促進植骨的愈合。 DVT Prophylaxis: Better Living Through Chemistry – Opposes Paul A. Lotke, M. D. During the past decade, the prevalence of symptomatic pulmonary emboli after total joint surgery, has been reduced to less than 1%, and the rate of fatal pulmonary emboli is only to %. This prevalence is surprisingly similar with most prophylactic regimens. This reduction is believed due to early mobilization, better anesthesia and shorter surgical times. Despite the relatively lowincidence of fatal pulmonary emboli, the debate continues as to the best methods to prevent thromboembolic disease. 第四十頁，共六十三頁。 Aspirin is known to inhibit platelet function immediately and pletely for the enti