【正文】 re life span of the platelet and has been effective in reducing thrombi for a variety of clinical problems. It appears to protect patients from PE with minimal added risks. Our evaluation of consecutive primary total knees has shown a fatal pulmonary embolism rate of % in patients using aspirin, 325mg twice a day for 6 weeks. This pares favorably to other regimens. Balancing our results with aspirin, along with early mobilization, more rapid surgery, better anesthesia and reduced bleeding risks, we continue to remend aspirin as our chemoprophylactic agent of choice. 第四十二頁，共六十三頁。 現(xiàn)在大多數(shù)推薦為預(yù)防的方案基于深靜脈血栓所見病癥，但DVT的存在和 PE之間并沒有直接的關(guān)聯(lián)， DVT的成比例的下降并不意味著 PE的發(fā)生也同樣會下降，因此不能把 DVT作為有 PE危險(xiǎn)的病人的替代標(biāo)志，不禁要問基于單 —DVT的方案是否現(xiàn)實(shí)。 雖然全關(guān)節(jié)手術(shù)之后的病人被認(rèn)為會發(fā)生 PE高風(fēng)險(xiǎn)，但比之過去已低許多必須應(yīng)用化療預(yù)防藥物抵抗可能的出血危險(xiǎn)，出血并發(fā)癥在任何部位都有增加 2%5%的危險(xiǎn)。 第四十四頁，共六十三頁。 80年代用小劑量的華法林來防止血栓形成。 據(jù)美國的資料，如不采取預(yù)防措施，那么 50%下 HR病人，60%TKR病人全發(fā)生 DVT。Aspirin對降低肺動(dòng)脈的栓塞有特效。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中： ◆ 光滑假體柄與粗糙假體柄的不同： 同時(shí)植入同一個(gè)病人， 25小時(shí)后，雙側(cè)假體的分層掃描： 外表光滑假體柄 外表粗糙假體柄 假體與骨外表：完全失去連接 與骨連接，無透亮線 有無移位：無移位 無移位 橫向移位：無 無 縱向下沉： 1020cm 外表有擦跡 23cm ◆ 假體與骨的接觸面的程度或與骨水泥界面的接觸，是人工假體壽命的關(guān)鍵所在。 ◆ 假體的幾何形狀與假體界面在受力后的蠕動(dòng)，可以引起假體周圍的骨吸收，或使骨水泥失去與假體的連接，引起應(yīng)力集中，導(dǎo)致假體的松動(dòng)或移位。金屬微粒亦可以導(dǎo)致假體松動(dòng)。 ◆ 光滑的人工柄最好是無領(lǐng)的，它的下沉可以使股骨緊密接觸。 討 論： 骨水泥置入人工關(guān)節(jié)時(shí)，病人的死亡率如何？ 怎樣來防止？ ◆ 骨水泥術(shù)中的死亡率為 %，與外傷、心臟、肺的功能及全身狀況有關(guān)，提高氧分壓及注意電解質(zhì)的平衡可以減少其發(fā)生率。 ◆ 目前，對關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥反響而危及生命的問題的研究很少，文獻(xiàn)資料不多。 ◆需要搞清楚的問題： ◇骨水泥是什么？它的結(jié)構(gòu)式如何？ ◇骨水泥的反響是過敏？還是其它的原因？ ◇骨水泥使用前可否做皮試？或其它的何種檢查？ ◇骨水泥的毒性反響是如何作用的？因放置于骨髓腔內(nèi)或髖臼內(nèi)，是如何作用到其它系統(tǒng)的？ ◇與機(jī)體的免疫功能有否關(guān)系？ ◇與創(chuàng)傷心肺功能的關(guān)系如何解釋？ ◆骨水泥假體的失效因素較多，與其力學(xué)效應(yīng)有關(guān)： 骨水泥的技術(shù)分級 A→D 級 骨水泥產(chǎn)品： 1—— 3代 骨水泥第 1代失敗率為： 30% 第 2代失敗率為： 5—— 10% 第 3代失敗率： L5%，使用遠(yuǎn)段加塞加壓，擴(kuò)容， 假體位置放正確，少孔隙率。 非骨水泥柄的遠(yuǎn)程效果 ◆ 的生物學(xué)固定 ◆ 再好的應(yīng)力作用 ◆ 壓配正確，力學(xué)作用無影響 鈦合金多孔外表柄的效果 ◆ 有效低的彈性模量 ◆ 與骨緊密結(jié)合 ◆ 減少應(yīng)力遮蓋現(xiàn)象 ◆ 孔直徑在 100——400cm 圓錐形的非骨水泥柄 ◆ 應(yīng)力遮蓋的大腿痛，是目前未解決的問題 ◆ 磨損和微粒碎硝是各種并發(fā)癥的原因 股骨頭壞死的病例：頭壞死 40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變其負(fù)重面 股骨頭壞死的外表置換術(shù)，適用于年輕人，頭外表壞死小于 50%，可作雙筒型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，條件是年輕，髖臼正常，但可以影響股骨頭下應(yīng)力的改變，導(dǎo)致早期松動(dòng)，發(fā)生再次疼痛，磨損髖臼。 股骨頭壞死的全髖關(guān)節(jié)置換 ◇ 老年人的股骨頭壞死 ◇ 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 ◇ 關(guān)節(jié)間隙的破壞 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DDH：半脫位： 5% 輕度脫位： 65% 全脫位： 100% 第五十一頁，共六十三頁。 股骨的問題： ◇ 發(fā)育不良 ◇ 前傾角增大 ◇ 股骨髓腔變小 方法：可使用股骨組合式，假體，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短縮，可使假體置入。 羥基磷灰石涂層，多孔涂層與外表涂層 鈣磷鹽，鈣陶瓷涂層，能夠使骨細(xì)胞直接長入，骨與植入物的連接作用機(jī)制目前不清楚。 羥基磷灰石的成份： α— 磷酸三鈣 → 正磷酸鹽 β— 磷酸三鈣 → 焦磷酸鹽 涂層厚度： 75μm— 125μm，需作外表工藝噴漿過程，使假體與骨組織密切融合。 外表平整的壓配 HA臼懷，其機(jī)械失敗率： 20年為 31%〔美國資料〕 HA的涂層需要底層基質(zhì)來確保長期的生物效果。 髖關(guān)節(jié)的翻修 美國的髖關(guān)節(jié)翻修每年有 15000例，達(dá)置換總置的 10%，股骨柄的翻修，翻修的復(fù)雜性增加，嚴(yán)重的骨缺損。 方法： ◇ 骨水泥固定型股骨柄， 10年療效好 ◇ 松質(zhì)骨嵌壓異體植骨和骨水泥，用于：干骺端空腔性骨缺損 ◇ 壓嵌移植，骨水泥固定柄 ◇ 非骨水泥型外表涂層股骨柄， 10年生存率 90%，并發(fā)癥：大腿痛，應(yīng)力遮蓋，金屬離子釋放，再后取出假體 ◇ 可調(diào)式股骨柄，錘形，溝槽，噴鈔鈦柄，適應(yīng)于近端大面積骨缺損者、 ◇ 異體植骨：皮質(zhì)缺損的條狀移植，近段股骨移植，要求用骨水泥型柄固定假體。 第五十四頁，共六十三頁。 手術(shù)技術(shù)：骨填充，骨水泥，大號非骨水泥懷的植入，重建髖臼。 髖臼骨缺損的狀態(tài)：大小、內(nèi)壁、上壁、髖臼柱的缺損，決定骨移植的類型與大小。 塊狀缺損：臼的上部、前部、后部、中央型缺損，腔隙缺損，聯(lián)合缺損 翻修時(shí)必須做到：容納新的假體的骨抽存在 第五十五頁，共六十三頁。 骨移植：盡量用碎屑狀松質(zhì)骨移植。 困難髖臼返修方法：使用環(huán)狀支持結(jié)構(gòu) ——鈦環(huán)，支持骨長入，冷凍碎末的自體骨移植。 第五十六頁，共六十三頁。 兩種膝關(guān)節(jié)假體，反映工程師與醫(yī)師根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能而設(shè)定的設(shè)計(jì)理念。 關(guān)節(jié)負(fù)荷平安轉(zhuǎn)移到骨和軟組織。 負(fù)荷下抗磨擦損傷的方式。 第五十七頁，共六十三頁。 人工膝關(guān)節(jié)置換的外科技術(shù)： 植入目標(biāo)： ◇ 機(jī)械力線的平衡 ◇ 側(cè)付韌帶的平衡 ◇ 軟組織的平衡 入路： 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，髕骨內(nèi)側(cè)股直肌與股內(nèi)側(cè)肌之間進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，縱形切開關(guān)節(jié)囊，屈膝關(guān)節(jié)切除前交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，將脛骨前移，脛骨后內(nèi)側(cè)剝離關(guān)節(jié)囊，利用定位器完成脛骨上段的截骨術(shù)，股骨髁的截骨，找到股骨髁上連線，及股骨軸線利用定位器確定股骨的六個(gè)截骨面，正確截骨，TKA置換術(shù)后疼痛的原因： 松動(dòng)、感染、骨溶解、脫位 第五十九頁，共六十三頁。 外科目的：去除所有的壞死組織，去除異物，手術(shù)時(shí)不要造成新的外傷，用二期置換術(shù)，使用抗生素骨水泥塊填塞，減少死腔，恢復(fù)間隙及韌帶的長度。 手術(shù)失敗：殘留骨水泥，屢次手術(shù)，免疫抑制，注意髕骨的軌跡，韌帶有否松馳，關(guān)節(jié)的重力線問題。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中韌帶的平衡： ◆切口顯露：皮膚切口，關(guān)節(jié)囊切開，髕股韌帶保存，脂肪墊切除，去除骨贅。外翻 3186。外翻 17186。 ◆膝關(guān)節(jié)屈、伸的平衡 ◆在作內(nèi)外平衡時(shí)，有一個(gè)參照點(diǎn)： 內(nèi)側(cè)付韌帶：屈膝，伸膝間隙相等。 第六十一頁，共六十三頁。 股骨髁正確的旋轉(zhuǎn)位置： ◆一般在 3186。~12186。 內(nèi)容總結(jié) CURRENT CONCEPTS IN JOINT REPLACEMENT TM SPRING 2024。結(jié)論：普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室，應(yīng)用抗生素后兩組感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。股骨頭壞死的病例：頭壞死40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變其負(fù)重面。